ГПМК

 Варто пам’ятати, що перш за все ГПМК необхідно диференціювати з патологією, перебіг якої може відбуватися з вогнищевою та загальномозковою симптоматикою: 

• гіпоглікемія, 
• епілептичні напади, 
• черепно-мозкова травма (ЧМТ),
•  менінгіт, 
• енцефаліт, ускладнений напад мігрені, 
• пухлини мозку,
• істерія (Adams H.P. Jr., 1993; Измайлов И.А., 2003).

Не існує патогномонічних клінічних ознак для геморагічного, ішемічного інсультів та САК, тому більшість авторів схиляється до комплексної оцінки диференційних критеріїв (Allen C.M., 1983; Віничук С.М. (ред.), 2001; Зозуля І.С. та спів­авт., 2005; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008). C.D. Aring, H.H. Merritt (1935) доводили, що диференційний діагноз між геморагічним та ішемічним інсультом можливий за допомогою клінічного огляду та спинно-мозкової пункції з точністю до 100%, з чим важко погодитися.

Крововиливу в мозок часто передують церебральні кризи, в анамнезі у таких хворих — довготривалий перебіг гіпертонічної хвороби (Marshall J., 1976; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

За деякими даними грип, захворювання нирок, еклампсія передують геморагічному інсульту або супроводжують його. Ішемічному інсульту передують захворювання серцево-судинної системи: прояви системного атеросклерозу судин, ішемічна хвороба серця, вроджені та набуті вади серця, ревмокардит, миготлива аритмія (Мисюк Н.Н. и соавт., 1972). На фоні «пов­ного здоров’я» розвивається САК (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А, Пирадов М.А (ред.)., 2008).

Типовий віковий інтервал також різниться для геморагічного, ішемічного інсультів та САК і становить відповідно 45–55 років, старше 60 років, 20–50 років (Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

Захворювання починається бурхливо, раптово, частіше вдень у зв’язку з фізичним напруженням або емоційним стресом при геморагічному інсульті й САК; поступовий, ремітуючий перебіг спостерігається при ішемічному ГПМК (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Характерні передвісники для геморагічних порушень: приливи до обличчя, головний біль, бачення предметів у червоному кольорі (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986). Транзиторні ішемічні атаки, тимчасові запаморочення патогномонічні для ішемічного інсульту; перебіг САК в основ­ному без передвісників (Marshall J., 1976; Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008). Тривалі коматозні стани (до кількох діб) розвиваються при геморагічних порушеннях; свідомість на рівні сопору при ішемічному інсульті; САК зазвичай розвивається без порушення свідомості, можливо з оглушенням, рідко виникає кома.

Обличчя гіперемоване, температура тіла спочатку може бути нормальна, згодом підвищується, дихання хрипке, пульс напружений, рідкий — таку картину частіше виявляють при геморагічному інсульті. Бліде, багряно-синюшне обличчя, нормальна температура тіла, порушення серцевого ритму характерні для ішемічного інсульту. Хворі на САК мають бліде обличчя, частіше субфебрилітет, ослаблений пульс, можлива поява екстрасистолії (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Систолічний артеріальний тиск (САТ) на момент огляду частіше вищий за 180 мм рт. ст. при геморагічних порушеннях (Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003); при ішемічному інсульті АТ підвищений до середніх показників; при САК може бути зниженим або його підвищення можуть носити кризовий перебіг (Гурвиц Т.В. и соавт., 1976).

Анізокорію з розширенням зіниць на боці ураження виявляють частіше при геморагічному інсульті; а от при ішемічному інсульті зіниці здебільшого без певних змін (Віничук С.М. (ред.), 2001). Плаваючі рухи очних яблук характерні для САК, рідко можливі й при геморагічному інсульті, а для ішемічного інсульту ця ознака не характерна (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986).

При геморагічному ГПМК виявляють швидкий розвиток капсулярної геміплегії (Віничук С.М. (ред.), 2001), появу помірних або виражених менінгеальних знаків, де­які науковці описують перевагу загальномозкової симптоматики над вогнищевою, що з’являється при стисненні стовбура головного мозку (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008). Ішемічний інсульт характеризується превалюванням вогнищевої симптоматики (відповідно до ураженого басейну) над загальномозковою, розвиток менінгеальних знаків нехарактерний. При САК зазвичай виражені симптоми подразнення мозкових оболонок та загальномозкова симптоматика (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

При геморагічному інсульті епілептиформні напади виникають рідко, вони більш притаманні атиповому перебігу ішемічного інсульту, а для САК взагалі нехарактерні (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Зозуля І.С.та співавт., 2005). На очному дні при геморагічному інсульті виявляють крововиливи в сітківку, гіпертонічну ретинопатію; при ішемічному інсульті спостерігається атеросклеротичне ураження судин сітківки (Віничук С.М. (ред.), 2001).

З додаткових методів обстеження варто звернути увагу на результати загального аналізу крові (ЗАК), коагулограму, що можуть бути виконані в амбулаторних умовах. У ЗАК хворих із геморагічним ГПМК спостерігається лейкоцитоз, нормальні показники протромбінового індексу. При ішемічному інсульті виникає підвищення гемокоагуляції (Віничук С.М. (ред.), 2001). Геморагічна, ксантохромна спинномозкова рідина, що витікає з підвищеним тиском, виявляється при геморагічному інсульті при прориві у шлуночкову систему та у 100% випадків — при САК (Віничук С.М. (ред.), 2001).

2. Лікування та профілактика ускладнень

Ускладнення — найчастіша причина смерті в гострий період інсульту. Їх діагностують у 60–95% хворих у стаціонарних умовах. Усі ускладнення поділяються на неврологічні (набряк головного мозку, судоми тощо) і соматичні, до яких відносяться пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), пролежні (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008).