ПТФС

 Посттромбофлебітичний синдром (ПТФС) являє собою симптомокомплекс, що розвивається у хворих, які перенесли гострий тромбоз глибоких вен. 

ПТФС є наслідком циркуляторних венозних розладів в кінцівки з-за неспроможності клапанного апарата глибоких вен після тромбозу в ділянках реканалізації, відсутність прохідності глибоких вен у нереканалізованих сегментах і клапанної недостатності підшкірних і перфорантних вен у зв’язку з перевантаженням венозним кровотоком основних шляхів колатерального венозного відтоку. ПТФС характеризується болем, набряком, вторинним варикозним розширенням підшкірних вен з трофічними змінами гіперпігментацією шкіри, індурацією м’яких тканин дистальних відділів кінцівок, трофічними виразками. 

Цим захворюванням страждає від 1,5 до 5% населення земної кулі. ПТФС є причиною хронічної венозної недостатності у 96% хворих з враженням системи нижньої порожнистої вени, і лише у 4% хворих хронічна венозна недостатність зумовлена іншими факторами. 

Основний контингент хворих з ПТФС становлять особи молодого і середнього віку від 20 до 50 років. Причому у жінок ПТФС розвивається частіше, ніж у чоловіків. Ці хворі, як правило, - інваліди П-ІІІ груп; вони становлять значний відсоток хірургічних поліклінічних прийомів.

Етіологія, патогенез, класифікація ПТФС. Патогенез виникнення трофічної виразки у хворих з ПТФС. 

В основі виникнення хронічної венозної недостатності при ПТФС лежать два патофізіологічних механізми: 1) порушення клапанного апарату глибоких і перфорантних вен; 2) стійка венозна гіпертензія у нижній кінцівці. 

У патогенезі ПТФС виділяють стадії оклюзії і реканалізації.

 В основі патогенезу ПТФС лежить розвиток регіонарної венозної гіпертензії, яка в стадії оклюзії глибоких вен обумовлена наявністю перешкоди (тромб) венозному кровообігу, а в стадії реканалізації - недостатністю клапанного апарату і, як наслідок, патологічним впливом значного гравітаційного стовпа венозної крові, виникненням патологічного ретроградного кровотоку в глибоких і перфорантних венах. Венозна гіпертензія збільшує навантаження на комунікантні і підшкірні вени, лімфатичні колектори, які на початку захворювання певною мірою компенсують порушену магістральну венозну гемодинаміку. Однак незабаром настає декомпенсація крово - і лімфообігу (до рівня мікроциркуляції), що є причиною: 1) розвитку вторинного варикозного розширення підшкірних вен; 2) збільшення набряків внаслідок вираженого регіонарного депонування венозної крові – хронічного венозного стазу ("венозного болота"); 3) глибоких порушень мікроциркуляції зі зниженням транскапіллярного обміну, який веде до ішемії тканин і прогресування трофічних порушень у тканинах дистальних відділів нижньої кінцівки до розвитку і прогресування гіперпігментації, ліподермосклерозу і трофічної виразки (найбільш часто в ділянці внутрішньої кісточки). 

Патоморфологія. У магістральних венах спостерігають значно виражені склеротичні зміни із залученням в процес клапанів. Гістологічно визначають склероз всіх венозних оболонок з атрофією та некробіозом функціонально активних елементів (гладких м'язів і еластичних мембран). Інтима таких судин буває різко і нерівномірно потовщеною. При цьому маються як ділянки гіпертрофії, так і зони різкого стоншення аж до зникнення структурних елементів. У таких венах спостерігають також відсутність клапанного апарату. 

Класифікація ПТФС (B. C. Савельєва та ін, 1972): 

По локалізації: - нижній (стегново-підколінний) сегмент; - середній (клубово-стегновий) сегмент; - верхній (нижня порожниста вена) сегмент. За типом: - локалізований; - поширений. За формою: - набряковий; - набряково-варикозний. За стадіями: - компенсації; - декомпенсації без трофічних порушень; - декомпенсації з трофічними порушеннями. 

А. А. Шалімов (1984) виділяє такі форми ПТФС: 1) набряково-больові, 2) варикозно-виразкову, 3) змішану. 

Класифікація хронічної венозної недостатності (Е. Р. Яблоков та ін, 1972): 0 ступінь — основні симптоми відсутні. 1 ступінь - синдром важких ніг", швидкоплинний набряк. II ступінь - стійкий набряк, гіпер - або гіпопігментація, липодерматосклероз, екзема. III ступінь - венозна трофічна виразка відкрита або загоєна.

Диференційна діагностика. Насамперед диференціальну діагностику необхідно проводити між варикозною хворобою нижніх кінцівок з первинним варикозним розширенням вен і вторинним варикозним розширенням вен нижніх кінцівок при ПТФС. Варикозну хворобу вен нижніх кінцівок частіше діагностують у жінок. Вона виникає непомітно і повільно прогресує, розвивається вище і нижче колінного суглоба і може мати циліндричний, мішковидний, змієподібний типи, набряки в стадії компенсації зменшуються після відпочинку. При цьому функція клапанів глибоких вен не порушена, глибокі вени прохідні (позитивний результат "маршової проби"). Трофічні виразки є ознаками, притаманними стадії декомпенсації венозного кровообігу нижньої кінцівки. Для варикозної форми ПТФС характерним є те, що розширення підшкірних вен передує гострий тромбоз глибоких вен з вираженим набряком. При ПТФС спостерігають порушення функції клапанів глибоких вен, негативний результат "маршової проби" свідчить про непрохідність глибоких вен з швидким розвитком склеротичних змін підшкірної клітковини і трофічних змін шкірних покривів. Кінцевий висновок визначають дані флебографії. У хворих з лімфостазом дифузний набряк, захоплює гомілковоступневий суглоб, тил ступні, рідко переходить на гомілку і стегно. Набряк по характеру є еластичний і зменшується після відпочинку. Важливим є те, що симптоми лімфостазу в переважній більшості випадків з'являються після перенесеного бешихи. При ПТФС набряки напружені з локалізацією на протязі всієї нижньої кінцівки із нечастим їх поширенням на ступню. Вони мало зменшуються після відпочинку і поєднуються з трофічними змінами шкіри. Посттромбофлебітичну хворобу необхідно диференціювати з вродженими ангиодисплазиями, які проявляються потовщенням і подовженням ураженої кінцівки, пігментними плямами і ангіоматозним розширенням підшкірних вен атипової локалізації (стопа, сідниці, зовнішня поверхня кінцівки). Діагноз підтверджують артеріо - і флебографією, пігментацією шкіри, визначенням напруги кисню в крові. На II стадії ПТФС, переважно на медіальній поверхні нижньої третини гомілки, з'являються гіперпігментація шкіри та індурація підшкірної клітковини, трофічні зміни розвиваються на тлі дерматиту. Крім того, локалізація змін шкіри не завжди типова. У зв'язку з цим виникає потреба в проведенні диференціальної діагностики з такими шкірними захворюваннями, як індуративна еритема і хвороби нервової системи. Також необхідно проводити диференціальний діагноз ПТФС з захворюваннями, які супроводжуються розвитком хронічної ішемії тканин кінцівки з прогресуючими симптомами трофічних розладів (облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт і тромбангіїт).

Лікування хворого з ПТФС. 

Вибір лікувальної тактики. Існує консервативне та хірургічне лікування ПТФС. Основний метод лікування ПТФС - консервативний, хоча на думку B. C. Савельєва, консервативне лікування дає позитивний ефект приблизно у 8% хворих. Однак у зв'язку з тим, що результати оперативного лікування не можна назвати досить ефективними, хірургічний метод лікування ПТФС застосовують тільки при важкому прогресуючому перебігу захворювання. Провідне місце в консервативному лікуванні займає компресійна терапія кінцівки з допомогою еластичного бинтування (еластичними бинтами) або "компресійного трикотажу" (носіння еластичних чулків, колготи, гольфи), бажано постійно зі зняттям їх на ніч. Найбільш ефективним в цьому плані є застосування компресійної цинк-желатинової пов'язки - "чобітка" Унна, яка накладається на 1,5-2 міс, що призводить до значного зменшення набряку кінцівки і до загоєнню трофічних виразок; її рецепт: Zinci oxydati, Gelatini аа 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0. Медикаментозна терапія спрямована на зменшення набряку, поліпшення обмінних процесів в тканинах кінцівки та венозної гемодинаміки, корекцію гемокоагуляції, боротьбу з дерматитом, інфекцією у виразці, на - стимулювання загоєння виразки – сечогінні; вітамінотерапія, дезагреганти, гемокоректори, при необхідності – антикоагулянти, а також венотоніки - венорутон, троксевазин, диовенор, детралекс, флебодіа; при наявності трофічної виразки - мазеві препарати протимікробної, санаційної дії в 1-й Фазі раневого процесу в основному на гідрофільній основі – левоміколь, левосин, левоміколь-М, диоксиколь, офлокаин, мірамістину 0,5%, нитацид і метрогіл-гель (для впливу на неклостридіальну анаеробну флору), аргосульфан (срібна сіль сульфатіазолу), тітриолін-крем (діючий початок — екстракт масла чайного дерева), рідка форма йоддицерину; для стимуляції грануляцій у 2-й фазі — метилурацил-дарниця (5%), стрептонітол, іруксол (з ферментним компонентом), інші-індиферентні мазі, які містять антибіотик або антисептик (фурацилиінова, стрептоцидова, синтоміцинова емульсія, тетрациклінова, гентаміцинова та ін); в 3-й фазі - епітелізації і рубцювання – обліпихова олія, метилурацил 10%, куріазон (краплі і желе); універсальний (для всіх фаз) препарат для місцевого застосування на гідрофільній основі - комплар (димексид, діоксидин, анестезин, екстракт аринии), гентаксан. Доцільно застосування фізіотерапевтичного лікування - іоногальванізація з йодистим калієм, курси сірководневих, радонових та інших ванн, електрофорез з лідазою та ін, пневмомасаж нижніх кінцівок тривалістю дії 15-20 хв щодня курсом лікування 15 процедур. Консервативна терапія ПТФС малоефективна, вона розрахована лише на відстрочку важких наслідків порушення венозної гемодинаміки і часто є симптоматичною, незважаючи на суворе дотримання її принципів. Захворювання неухильно прогресує. Тому в клінічній практиці застосовуються різні методи оперативного лікування ПТФС.

Хірургічне лікування.

 Всі реконструктивні оперативні втручання при ПТФС діляться на дві групи: 

1) виконуються в 1-й стадії - оклюзії - спрямовані на нормалізацію або поліпшення кровотоку по глибоких венах і на створення додаткових шляхів венозного відтоку; 

2) виконуються в 2-й стадії - реканалізації - спрямовані на зниження гідростатичного тиску в глибоких венах, які відсторонюють скидання крові в поверхневі вени, зменшують артеріальний приплив у кінцівку. I група: 1. Операції, які повністю усувають порушення магістрального венозного кровотоку: а) повна тромбінтімектоміі; б) протезування ділянки окклюзированной вени (сегментом здорової вени, синтетичним протезом). 2. Операції, які покращують магістральний венозний кровотік: а) часткова тромбінтімектомія; б) бужування окклюзированной вени; в) фасциопластика - операція Аскара-Зеленіна (розсічення заднього доступу на гомілці глибокої фасції і зшивання її у вигляді дуплікатури - звужується м'язовий футляр, який призводить до більш щільного здавлення глибоких вен у період м'язових скорочень, майже повністю усуває відносну клапанну недостатність глибоких вен, покращує насосну функцію литкових м'язів); г) створення додаткових шляхів венозного відтоку – операції обхідного шунтування Пальма-Эсперона (в стегново-клубовому сегменті) і Уорена-Тайра (в стегновопідколінному сегменті). II гр у п п а: 1. Операції, які знижують гідростатичний (гравітаційний) тиск стовпа венозної крові, запобігають ретроградному струму венозної крові та її депонування в дистальних відділах кінцівки: а) створення штучних клапанів — экстравазальный Псатакіса з сухожилля m. gracillis і інтравазальний Караванова з гирла v. Saphena magna б) резекцію глибоких вен у різних сегментах - операція Бауера (резекція підколінної вени, 1948), операція Лінтона-Харді (резекція стегнової вени, 1948), дистальна резекція задньовеликогомілкових вен у нижній третині гомілки (А. Н. Веденський, 1976). 2. Операції, які усувають скидання крові в поверхневі вени: а) венектомія за Бебкокку-Нарату; б) операція Лінтона - субфасціальна перев'язка комунікантних вен з медіального доступу (1938); в) операція Фельдера - субфасціальна перев'язка комунікантних вен із заднього доступу (1955); г) операція Коккета - надфасціальна перев'язка комунікантних вен в ділянці внутрішньої кісточки. 3. Операції, спрямовані на зменшення артеріального притоку у кінцівку - звуження магістральних артерій, їх резекція.

БИНТУВАННЯ

Еластичне бинтування кінцівки проводять щодня після нічного відпочинку і зменшення набряку на підняту кінцівку догори. Починають з циркулярних турів на стопі. Потім роблять 2-3 вісьмиобразних турів на гомілковостопний суглоб, далі переходять на накладення черепицевидної пов'язки на гомілку і стегно до пахової, закріплюючи бинт спеціальною застібкою. Знімають пов'язку на ніч. При проведенні еластичного бинтування кінцівки необхідно дотримувати наступні рекомендації: - пов'язка повинна досягати проксимальних суглобів пальців стопи і захоплювати п'яту; - тиск бинта повинен плавно послаблюватися від кісточок в проксимальному напрямку.

 Накладання цинк-желатинової пов'язки Унна ("чобітка" Унна). Рецепт цинк-желатинової пасти: Zinci oxydati, Gelatini аа 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0. Гліцерин і желатин надають заспокійливу і болезаспокійливу дію на шкіру і виразку, а окис цинку володіє легкими антисептичними властивостями, сама пов'язка має виражену компресійну дію. Перед накладенням пов'язки в умовах стаціонару перебування у ліжку з піднятим ножним кінцем протягом доби для зменшення набряку м'яких тканин. Техніка накладання цинк-желатинової пов'язки. Необхідно, щоб паста була дуже теплою, але не гарячою (її розігрівають на водяній бані). Правильне накладення пов'язки — від основи пальців стопи до колінного суглоба, кінцівку піднята догори на 45°. Починають з того, що ногу бинтують марлевим бинтом не туго, в один шар, від підстави пальців до коліна, дуже рівно, без складок (особливо на стопі і вздовж гребеня і медіальної поверхні великогомілкової кістки), модулюючи бинт за формою гомілки за допомогою надрізів бинта, де це потрібно. Потім за допомогою широкого (5-6 см) пензлика наносять на бинт пасту, зверху знову бинтують ногу так само, як в перший раз, на бинт знову наносять пасту і так накладають їх в 3-4 шари. Чобіток, який утворився, закривають бинтом. Після охолодження і висихання (приблизно через годину) чобіток ущільнюється і хворий може ходити, наступати на хвору ногу. Якщо немає гострих запальних явищ в ділянці виразки і густих виділень з неї і тим більше, якщо немає виразки, такий чобіток накладають на 3-4 тижнів, а потім його знімають і накладають новий, так як значно зменшується набряк і чобіток стає дуже вільним, не чинячи компресійного дії. При гострих запальних явищах у виразці чобіток доводиться міняти через 8-10-12 днів (2-3 рази за курс лікування). В цілому, "чобіток" Унна накладають на 1,5-2 міс. При ПТФС можливе виникнення ускладнення захворювання - гострого тромбозу глибоких вен у пошкодженому сегменті, яке потребує ургентної госпіталізації (бажано в спеціалізоване судинне відділення) та інтенсивному лікуванні. Принципи проведення експертизи непрацездатності та диспансеризації хворого при ПТФС. Хворі з ПТФС з вираженою хронічною недостатністю (з трофічними виразками) часто або мають знижену працездатність, або втрачають її зовсім, а тому потребують в оформленні інвалідності III або II груп та перебування на диспансерному спостереженні у хірурга з систематичним проведенням курсів планової консервативної терапії (бажано в умовах стаціонару) і навіть за показами – хірургічного лікування.

NOTA BENE!

Одним из наиболее эффективных методов лечения трофических язв является наложение окклюзивной цинк-желатиновой давящей повязки. Такие повязки начали применяться в 1883 году, получили всеобщее признание и были внедрены в практику терапии язв при варикозе, хронических тромбофлебитов и «слоновьей болезни» нижних конечностей.

Цинк-желатиновая повязка хорошо впитывает выделения из язвы (раневой секрет), поддерживает на необходимом уровне влажность, температуру и давление на раневое дно, а также активизирует процесс грануляции и способствует скорейшей эпителизации (то есть, заживлению) раны.

Рецепт цинк-желатиновой пасты был разработан ее создателем – Унном. В состав мази входят 50 г окиси цинка, 25 г глицерина, 20 г желатина и 74 мл воды. Все ингредиенты смешиваются и подогреваются на водной бане до жидкого сметанообразного состояния.

Теплая расплавленная паста наносится на кожу пораженной ноги от кончиков пальцев стопы до области колена. После этого на конечность спирально накладывается марлевая повязка. В процессе наложения бинта необходимо следить за тем, чтобы не образовывались складки. Сверху повязку покрывают еще одним слоем пасты и накладывают чистый бинт. Процедуру повторяют 4-5 раз. Также можно смачивать бинты в желеобразной пасте и затем накладывать в 4-5 слоев.

Период ношения повязки составляет 3-4 недели. Этого времени достаточно для закрытия язвы. После высыхания повязка начинает оказывать на голень с варикозно-расширенными венами эластическое давление, снижая давление в них и повышая скорость кровотока почти в 2 раза.

Перед наложением окклюзивной повязки пациент должен сутки находиться в постели для устранения отеков ног. Данный метод лечения дает возможность добиться заживления язвы без постельного режима и с сохранением трудоспособности больного в период лечения. Наложение и замену повязок должен осуществлять врач.