УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ – ПЕНЕТРАЦІЯ, СТЕНОЗ, МАЛІГНІЗАЦІЯ

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) – це хронічне поліетіологічне та поліпатогенетичне захворювання, яке серед причин інвалідизації хворих займає друге місце після серцевосудинної патології. Це захворювання діагностують у 8-10% населення.
 Це пов’язано з великою кількістю ускладнень, частота яких збільшується пропорційно до зростання захворюваності.

Відкриття та широке застосування у сучасній гастроентерології нових антигелікобактерних та антацидних препаратів не вирішило питання зменшення частоти ускладнень виразкової хвороби. 

Важкими та часто життєво небезпечними ускладненням гастродуоденальних виразок, є пенетрація, стеноз та малігнізація. 

Співвідношення виразок шлунка і дванадцятипалої кишки складає 1:4, причому в молодому віці відзначають переважно дуоденальну локалізацію виразки, а у середньому і похилому зростає частота виразок шлунка. 

Частіше ці ускладнення трапляються в чоловіків у віці 20-40 років, проте, можливі у жінок та хворих будь-якого віку.  

Пенетрація у своєму розвитку проходить чотири стадії: 

1. Перша стадія – у ділянці виразки зі сторони серозної оболонки проходять зміни і до неї крихко припаюються сусідні органи.

 2. Друга стадія – зруйновані всі шари шлунка або ДПК. Дефекту у пенетруючому органі немає. Між шлунком або ДПК і пенетруючим органом утворюються зрощення у вигляді запального конгломерату.

 3. Третя стадія (поверхнева пенетрація) – наявний поверхневий дефект у пенетруючому органі. Тканини, яки прилягають до місця пенетрації ущільнюються, склерозуються.

 4. Четверта стадія – у пенетруючому органі утворюються великі дефекти. У місці пенетрації формується запальна пухлина великих розмірів. 

Класифікація 

*За морфологічними особливостями:

- маленька виразка (менше 0,5 см);

 -виразка середніх розмірів (0,5-1 см); 

- велика виразка (1-3 см); 

- гігантська виразка (понад 3 см). 

*За локалiзацiєю: - виразка шлунка (кардіальна, субкардіальна, малої кривини, великої кривини, тіла шлунка, передньої стінки, задньої стінки, антральної частини); - виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарна, передньої, задньої стінки); - поєднана виразка шлунка і ДПК. 

*За напрямом пенетрації: - у головку та тіло підшлункової залози; - у малий сальник; - у гепатодуоденальну зв’язку; - у печінку; - у поперечну ободову кишку з утворенням нориці та у її брижу; - у жовчний міхур і жовчні протоки з утворенням нориці; - у селезінку; - у діафрагму; - у лівий шлуночок серця. 

*За стадіями перебігу пенетрації: - внутрішньостінкова пенетрація виразки; - стадія фіброзних зрощень; - завершена пенетрація в сусідній орган. 

При пальпації живота іноді можна визначити обмежену болючість у зоні пенетрації і ущільнення тканин навколо неї (інфільтрат). Може виникати болючість при натискуванні зліва і справа від хребта на рівні X грудного – I поперекового хребців (симптом Boas).

Diagnostic

1.Лабораторні методи обстеження 

2.Рентгенологічне обстеження

3.ФЕГДС

4.УЗД

Диференційний діагноз 

Диференційну діагностику пенетруючої виразки проводять з: 

а) неспецифічними захворюваннями шлунка і ДПК (кальозна виразка, хронічний гастрит, дуоденіт, дивертикули, рак шлунка); 

б) специфічними хворобами (туберкульоз, сифіліс, лімфогранулематоз шлунка); 

в) захворюваннями жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози (гострий холецистит, жовчнокам’яна хвороба, ускладнена механічною жовтяницею, гострий та хронічний панкреатит, пухлини підшлункової залози і жовчних проток); 

г) захворюваннями кишки (гострий та хронічний апендицит, коліт, дивертикуліт).

Л І К У В А Н Н Я

 Основними принципами операційного лікування є ліквідація кислотно-пептичного фактору, видалення виразки та покращання моторно-евакуаційної функції. У залежності від стадії пенетрації, локалізації виразки, загального стану і віку пацієнтів застосовують ваготомію з дренуючою операцією; екстеріоризацію кратера виразки з відсіканням його від шлунка, мобілізацією країв і зшивання їх над виразкою; резекцію шлунка з видаленням виразки або залишенням її дна на органі, в який відбулася пенетрація.

Пілородуоденальний стеноз – це звуження початкового відділу дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка. Це ускладнення розвивається у 8 – 25% хворих з виразковою хворобою і є найчастішим показанням до операції в плановій хірургії з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК). Причиною пілородуоденального стенозу частіше є виразки дванадцятипалої кишки, рідше – препілоричні виразки і виразки пілоричного каналу. Звуження просвіту з формуванням непрохідності проходить через рубцювання виразки, стиснення запальним інфільтратом, обтурації просвіту набряком слизової оболонки, пілороспазмом або пухлиною. Внаслідок труднощів евакуації їжі зі шлунка, розвивається гіпертрофія його м’язової оболонки. З часом зменшуються компенсаційні можливості, скоротлива здатність м’язів слабне, стінка витончується і розвивається гастректазія.

Отже, порушення прохідності пілоричного каналу або початкової частини ДПК ділять на:

 1) функційні і органічні; 2) компенсовані, субкомпенсовані, декомпенсовані; 3) за ступенем деформації – на малу, середньої важкості і важку деформацію (I, II, III ступеня, відповідно). 

I ступінь запальної деформації воротаря і цибулини ДПК – це помірний набряк воротаря і цибулини, коли скорочення їх стінок ритмічне, деформація обмежена однією стінкою. 

II ступінь – це значний набряк і спазм воротаря, є зміни його форми.

III ступінь визначають, коли внаслідок набряку і спазму воротаря оглянути цибулину ДПК при фіброгастроскопії неможливо.

Клінічна картина

У клінічному перебігу стенозу розрізняють три стадії –

компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.

*Стадія компенсації не має виражених клінічних ознак. Пізній

голодний біль змінюється відчуттям тиску і повноти у надчеревній ділянці.

*Стадія субкомпенсації характеризується посиленням відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці, відрижкою з неприємним запахом тухлих яєць через тривалу затримку їжі у шлунку.

При огляді живота у худорлявих хворих констатують хвилеподібну перистальтику шлунка (симптом Bouveret). Натще у цих пацієнтів визначають „шум плеску”. 

*Стадія декомпенсації проявляється прогресуючим гастростазом, атонією шлунка. Перерозтягнення шлунка призводить до витончення його стінки та втрати моторно-евакуаційної функції. Вміст його через відсутність евакуації зазнає бродіння і гниття. Стан хворого значно погіршується. 

Гіпохлоремія виникає внаслідок втрати соляної кислоти при блюванні. Виділяють три форми гіпохлоремії:

  легку, або стерту, при якій відзначаються загальна слабість, втрата апетиту, парестезії, слабопозитивні симптоми Trousseau, Chvostek; 

 середньої важкості, яка характеризується значним підвищенням нервово-м’язової збудливості з тонічними судомами різних груп м’язів, розладами свідомості, вираженим зневодненням, зменшенням добового діурезу, позитивними симптомами Trousseau, Chvostek; 

 важку, яка може перебігати за типом азотемічної уремії, швидко призводить до коматозного стану і смерті.

🚑 Внаслідок зневоднення організму знижується нирковий кровоплин, зменшується клубочкова фільтрація і діурез та з’являється азотемія. Через ниркову недостатність з організму не виводяться „кислі” продукти обміну речовин, знижується рН крові, гіпокаліємічний алкалоз переходить у ацидоз. Гіпокаліємія і гіпохлоремія у поєднанні з азотемією без правильного лікування можуть стати несумісними з життям. 

*Диференційний діагноз*

Пілородуоденальний стеноз виразкового походження диференціюють зі стенозом, обумовленим пухлинами вихідного відділу шлунка або пілороспазмом. Уточнюють діагноз з допомогою ендоскопічного обстеження з біопсією та променевих методів обстеження (УСГ, КТ, рентгенологічне обстеження). 

*Лікування*

Хворим із загостренням виразкової хвороби проводять курс інтенсивного консервативного противиразкового лікування протягом 2-3 тижнів. Внаслідок цього зникає набряк, периульцерозний інфільтрат і виразка може зарубцюватися. Це знижує ризик майбутньої операції. Пацієнти з субкомпенсованим і декомпенсованим стенозом, які мають виражені розлади водно-електролітного балансу і кислотнолужної рівноваги, потребують комплексного передопераційного приготування. 

Також при пілородуоденальному стенозі проводять систематичну декомпресію шлунка – промивання шлунка та аспірацію шлункового вмісту через зонд. Ефективним методом лікування є ентеральне харчування (зондове або через єюностому). 

Субкомпенсований та декомпенсований пілородуоденальний стеноз є абсолютним показанням до операції. 

Метою хірургічного лікування у цих хворих є усунення непрохідності стенозованого відділу та лікування виразкової хвороби. У хворих із високим ризиком операційного втручання (гострий інфаркт міокарда, гостра пневмонія) тимчасово можна використати ендоскопічну балонну дилатацію стенозу. Ідеальна операція повинна усунути стеноз, контролювати виразкову хворобу і мати низький відсоток ускладнень і летальності. Стовбурова ваготомія і антрумектомія є найточнішою операцію для цього. Вона ефективна при виразках 2 (шлункова і дуоденальна) і 3 типу (препілорична). При субкомпенсованому стенозі, якщо збережена скоротлива здатність м’язів шлунка, виконують ваготомію з операцією, яка дренує шлунок. З дренуючих операцій використовують пілоропластику, дуоденопластику та гастроентероанастомоз, якщо пілородуоденальна зона виражено рубцево змінена.