СИМПОЗИУМ «ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТИХ ТА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ»

 

СИМПОЗИУМ «ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТИХ ТА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ»

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА ВІДКРИТИХ ТА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ

Ідея зашивання рани, а не лікування її під пов’язками, належить Лангенбуху, який запропонував цю методику при невеликих за розміром ранах. Вдосконалення до справи лікування ран вніс Фрідріх, який вперше сформулював принципи первинної хірургічної обробки з надзвичайно радикальним висіченням пошкоджених і навіть сумнівних тканин, як це робиться при видаленні злоякісних пухлин. Цей «онкологічний» постулат забезпечував добре загоєння рани. Але функціональний результат через суперрадикалізм був негативним. Надалі хірурги використовували ідею Фрідріха «у межах розумної достатності» та поєднали хірургічну санацію рани з іншими засобами механічної (іригаційно-аспіраційна), фізичної (ультразвукова кавітація, лазерне опромінювання) обробки. Це привело до суттєвого поліпшення результатів загоєння ран.

Принципи лікування відкритих переломів сформульовані давно і виглядають як простий лозунг: «Відкритий перелом треба перевести в закритий і потім його лікувати як закритий». А засобом переведення відкритого перелому в закритий є хірургічний туалет рани або операція первинної хірургічної обробки (ПХО).

Хірургічний туалет рани виконують при невеликих її розмірах (до 2,5 см). Це, як правило, рани, притаманні вторинним відкритим переломам, які вважаються умовно чистими та не містять розтрощених м’яких тканин. Шкіру довкола рани відчищають від забруднення, обробляють антисептиками, рану обкладають стерильною білизною та ретельно промивають із застосуванням аспірації. Потім проводиться ревізія рани, і при відсутності її забруднення всередині та за умови гарного стану тканин виконується первинний шов рани.

Основним завданням операції ПХО є максимально можливе видалення з рани пошкоджених тканин, які є ідеальним їстівним середовищем для мікроорганізмів, та зменшення мікробної контамінації, також створення умов для природного з’єднання країв рани шляхом максимального зближення за допомогою шва.

Підготовка операційного поля проводиться за загальними правилами хірургії. Але при тяжких пошкодженнях, коли ми маємо справу із суттєвою нестабільністю пошкодженого сегмента, для виконання таких рекомендацій, як миття шкіри з милом та бриття, немає належних умов, і перевага віддається обробці операційного поля прийнятими в даній операційній антисептичними засобами.

Локалізація та розмір рани при відкритих переломах можуть мати два варіанти щодо можливості її ревізії. Перший — розмір та локалізація рани відповідають протяжності внутрішніх ушкоджень або навіть більші за неї. У цих випадках необхідності в її збільшенні немає. Другий варіант — розмір рани відкритого перелому менший, ніж протяжність внутрішніх ушкоджень. Тому для ревізії рани треба збільшити її розміри, і операція ПХО починається з розсічення рани. Розсічення рани треба робити подовж довгої вісі сегмента від верхнього та нижнього кутів рани. Коли відкритий перелом представлений декількома відкритими ранами, то їх треба з’єднати в одну. Особливу увагу треба приділяти розсіченню фасції — її не тільки розтинають уздовж рани більше, ніж шкіру, також обов’язково треба робити поперечні розтини у проксимальному та дистальному кутах рани. Тобто виконується превентивна фасціотомія, що буде суттєво запобігати розвитку гіпертензійного синдрому внаслідок травматичного набряку тканин.

Після цього починають початковий туалет рани: видаляються сторонні тіла, згустки крові, вільні шматки пошкоджених тканин. За допомогою розширювачів обережно виконується огляд рани в глибині та зупинка кровотечі.

Далі проводиться іригаційно-аспіраційна обробка рани з використанням фізіологічного розчину, антисептиків, детергентів (поверхнево-активних речовин). Для якісного промивання ран треба використовувати досить велику кількість рідини. Промивання рани повинно поєднуватися з активним видаленням промивної рідини з використанням вакуумування рани. Такий прийом дозволяє видалити з рани вільні пошкоджені тканини, дрібні сторонні тіла та суттєво зменшити мікробну контамінацію рани. Якщо при промиванні рани відбудеться намокання білизни, її слід поміняти, як і одяг хірурга.

Подальший етап ПХО — висічення нежиттєздатних тканин із поверхні в глибину рани.

Шкіра. У біологічному відношенні це стійка тканина, і, як правило, при відкритих переломах вона не пошкоджується на значному протязі. Тому висічення шкіри не проводиться на «традиційні» міліметри від краю рани, а висікається шкіра явно нежиттєздатна — розтрощена. При видаленні шкіри треба брати до уваги два фактори — її стійкість до некрозу та крайню потребу при зашиванні рани. При відкритих переломах, особливо тяжких, часто зустрічається відкритий (повний або частковий) або закритий відрив шкіри. У таких шкірних клаптях порушене кровопостачання, а тому в майбутньому вони некротизуються. Визначення межі кровопостачання частково відірваного клаптя досягається шляхом нанесення уколів товстою голкою від краю до основи. Межа появи кровотечі може служити критерієм збереженого кровопостачання. Аваскулярна частина клаптя повинна бути відсічена і реімплантована після дерматомної обробки на товщину не більше 0,5 мм. Пошкоджена підшкірна клітковина повинна висікатись повністю. Стримуючим радикалізм моментом є те, що в підшкірній клітковині проходять судини, що живлять шкіру.

Фасція — практично безсудинне утворення, при пошкодженні швидко некротизується, а некробіоз фасції перебігає досить повільно та підтримує запальний процес. Необхідно ще раз наголосити на негативній ролі фасції при розвитку локального компартмент-синдрому. Тому пошкоджена фасція повинна бути видалена радикально, і має бути проведена превентивна фасціотомія.

М’язова тканина. Залишати в рані пошкоджені м’язи найбільш небезпечно, тому що вони є ідеальним поживним середовищем для мікроорганізмів. С.С. Юдін вважав, що якість первинної хірургічної обробки в основному визначається радикальністю висічення нежиттєздатних м’язів. Критеріями життєздатності м’язів є рожевий колір, фібрилярні скорочення при подразненні та поява капілярної кровотечі на поверхні.

Кісткова тканина. Основними способами обробки забрудненої кісткової тканини є іригаційно-аспіраційний та механічнй (ложка Фолькмана, долото). Тактична проблема виникає за наявності вільних кісткових уламків. Вони деваскуляризовані, а тому при розвитку запального процесу будуть поводитись як сторонні тіла і підтримувати нагноєння. З цієї точки зору вони підлягають видаленню. Видалення великих відламків призведе до виникнення кісткового дефекту і суттєвого порушення репаративної регенерації. Тому треба бути вкрай стриманими при визначенні показань до видалення, особливо у випадках, коли хірургічна обробка досить радикальна. Тут доцільно навести слова відомого французького ортопеда Мерля д’Обіньє: «Я під час первинної хірургічної обробки залишаю всі, навіть дрібні, кісткові уламки, тому що гарантую якість первинної хірургічної обробки».

І ще один важливий елемент ПХО кістки — забезпечення дренування кістково-мозкового каналу, особливо при монофрагментарних переломах, коли в процесі синтезу досягається герметизація каналу. При розвитку запального процесу виникає загроза поширення запального процесу по кістково-мозковомі каналу (мієліт) з наступною некротизацією кістки на великому протязі. Тому раціональною є пропозиція про трепанацію діафіза в декількох місцях і дренування каналу.

Після закінчення операції ПХО треба виконати ретельний гемостаз та повторно провести іригаційно-аспіраційну обробку рани.

Важливо пам’ятати про необхідність бактеріологічного дослідження рани до та після операції первинної хірургічної обробки, що дасть можливість проводити антибактеріальну терапію цілеспрямовано.

Закриття рани. Одразу слід наголосити, що первинний глухий шов відкритого перелому бажаний, але не обов’язковий. Прийняття рішення залежить від багатьох факторів. Але провідним є якість первинної хірургічної обробки з урахуванням не тільки майстерності хірурга, а і багатьох обставин, у яких вона виконувалась. Це тяжкість та протяжність пошкодження тканин травмованого сегмента, строк початку оперативного втручання після пошкодження, обсяг оперативного втручання з урахуванням тяжкості стану хворого, наявність супутніх пошкоджень.

Важливим є дотримання деяких основних правил при переведенні відкритого перелому в закритий.

Перше — кісткова тканина при зашиванні рани повинна бути обов’язково ізольована м’якими тканинами, краще м’язовими.

Друге — рана відкритого перелому повинна зашиватись пошарово.

Третє — рану потрібно дренувати пошарово, а дренаж повинен бути активним.

Четверте — не допускати натягування тканин, в тому числі й шкіри, бо це призведе до виникнення гіпертензійного синдрому з вторинним некрозом тканин. Шкірну пластику потрібно проводити у всіх випадках, коли без натягування краї рани зблизити неможливо. Для цього використовуються різні варіанти місцевої шкірної пластики (найкращою є методика Пікот — послабляючий розтин шкіри та фасції на контралатеральній поверхні травмованого сегмента). За необхідності застосовується вільна та італійська пластика.

Краще рану не зашити, ніж зашити з натягом. Тут доцільно привести слова славнозвісного Тірша, який на конгресі, присвяченому лікуванню ран військового часу, закінчуючи дискусію, сказав: «Ми можемо закрити дискусію, але залишити відкритими рани». Особливо це стосується вогнепальних ран.

На думку провідних фахівців АО, первинний шов шкіри можливий при відкритих переломах ІО1–ІО2 ступеня. При переломі ІО3 ступеня допускається застосування рідких направляючих швів. При переломах ІО4–ІО5 рану не зашивають, а накладають мазеву або вологу пов’язку.

Автори: Ринденко В.Г., Ринденко С.В., Феськов О.Е. Харківська медична академія післядипломної освіти

Множинні дослідження застосування MESS, яка враховує характер пошкодження скелета та тканин, час та тяжкість ішемії кінцівки, ступінь травматичного шоку та вік потерпілого, підтвердили її ефективність при ретроспективному та проспективному аналізі з урахуванням адекватності проведеного лікування. При цьому було вірогідно показано, що, коли кількість балів понад 7, показання до ампутації становлять 100 % ймовірності.