Заочеревинний простір
Верхня і нижня межі розрізу проходять по межах ділянки. У медіальному відділі поперекової ділянки основа клаптя знаходиться на остистих відростках хребців, а в латеральному відділі ділянки основа клаптя — середня пахвова лінія.
Вертикальний розріз виконують по зовнішньому краю м'яза-випрямляча хребта.
У процесі препарування відзначають особливості шкіри і підшкірної клітковини, розділеної поверхневою фасцією на два шари в нижніх відділах ділянки; власної фасції, яка покриває найширший м'яз спини і зовнішній косий м'яз живота, що складають перший м'язовий шар латерального відділу.
Вивчають межі і розміщення поперекового трикутника Пті (медіальна межа — найширший м'яз спини, латеральна — зовнішній косий м'яз живота, нижня — гребінь клубової кістки). Відзначають, що сюди можуть проникати гнійники заочеревинної клітковини, абсцеси при захворюванні хребців, а іноді утворюються поперекові грижі.
Далі вивчають другий м'язовий шар латерального відділу, який складають два м'язи: зверху — задній нижній зубчастий м'яз, внизу — внутрішній косий м'яз живота, між якими утворюється простір чотирикутної форми — ромб Лєсгафта-Грюнфельда. Його сторонами є: нижній край заднього нижнього зубчастого м'яза, XII ребро, задній край внутрішнього косого м'яза живота, зовнішній край м'яза-випрямляча хребта. У деяких випадках XII ребро не бере участі у формуванні поперекового проміжку і тоді ромб перетворюється в трикутник. Ромб Лєсгафта-Грюнфельда також може слугувати місцем виходу гнійників заочеревинного простору і виникнення поперекових гриж.
Третій шар м'язів латерального відділу утворений поперечним м'язом живота, початкові відділи якого є апоневрозом. У медіальному відділі зовнішній листок грудо-поперекової фасції відпрепаровують в бік від хребта, розглядають кістково-фіброзну піхву м'язавипрямляча хребта. Відзначають особливості її будови, звертають увагу на розміщення нервів стосовно м'яза. Після цього м'яз відводять досередини і назад та розглядають внутрішній листок фасції. Відзначають відмінності у щільності зовнішнього і внутрішнього листків фасції, звертають увагу на те, що внутрішній листок фасції угорі, біля місця з’єднання з ребром, стає щільнішим. Попереду від глибокого листка фасції розміщується квадратний м'яз попереку, а спереду від нього і ближче до хребта — великий поперековий м'яз.
а під нею − 2-й шар жирової клітковини, розміщення жирового шару і фасційних листків щодо сечоводів. Відзначають зв'язки приниркової клітковини з присечовідною та з клітковинними просторами таза.
3-й шар - параколон-жирова фасція, яка розміщується спереду від передниркової фасції Розглядають розміщення в ній червоподібного відростка при його позаочеревинної локалізації.!!!
За Г.Д.Стромбергом перехід гнійної інфекції на шари заочеревинної клітковини може здійснюватись наступним чином:
1. Унаслідок ушкоджень або захворювань підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, сліпої кишки, червоподібного відростка, висхідної і низхідної ободових кишок (у таких випадках розвиваються параколіти).
2. При пораненнях і захворюваннях нирок і сечоводів розвиваються паранефрити і запалення клітковини, яи, яка оточує сечовід (парауретерон).
3. При запаленні клітковини малого тазу або приниркової клітковини можуть розвиватись ретроперитоніти
Досить важливою обставиною є розміщення у заочеревинній клітковині так званих порто-кавальних анастомозів, що зв’язують систему ворітної і нижньої порожнистої вен. Ці анастомози з'єднують одну з ниркових або внутрішніх сім'яних вен із гілками нижньої або верхньої брижових вен.
Надниркові залози прилягають до верхніх полюсів нирок і містяться в дублікатурі, утвореній переднім листком фасційної ниркової капсули. Вони розміщуються на рівні XI-XII грудних хребців, голка введена в XI міжреберний проміжок біля хребта, може потрапити в речовину надниркових залоз. Медіально до обох надниркових залоз прилягають півмісяцеві вузли черевного сплетення.
Парієтальна очеревина, яка відокремлює органи заочеревинного простору від органів черевної порожнини, переходить на нирки з сусідніх органів, утворюючи складки або зв'язки.
До верхнього полюсу правої та лівої нирки прилягають надниркові залози. Поблизу воріт правої нирки лежить нижня порожниста вена і низхідна частина дванадцятипалої кишки. Поблизу лівої нирки лежить черевна частина аорти. Співвідношення елементів ниркової ніжки таке: ниркова миска і початок сечоводу розміщуються позаду, попереду проходить ниркова артерія зі своїми гілками і нервами, що їх обплітають, а ще більш попереду — ниркова вена. Інколи до нижнього полюсу нирки підходять додаткові судини.
Кровопостачаються надниркові залози дуже добре, забезпечуються верхньою, середньою і нижньою наднирковими артеріями. Верхня є гілкою нижньої діафрагмової артерії, середня — черевної частини аорти, нижня — гілкою ниркової артерії. Іннервація надниркових залоз здійснюється гілками черевного і ниркового сплетень, а також діафрагмовими нервами. Відтік лімфи направлений до вузлів, розміщених з боків від черевної частини аорти.
Сечовід має розширені ділянки і звуження. Звужень три: перше — у місці переходу миски у сечовід; друге — у тому місці, де сечовід, перетинаючи пограничну лінію і клубові судини, заходить у малий таз; третє — безпосередньо в місці пронизування сечоводом стінки сечового міхура.
Розбирають синтопію нирок, які зі сторони поперекової ділянки прилягають до поперекової частини діафрагми, а медіально — до поперекового м'яза. Звертають увагу, що позаду частини нирки, яка лежить вище XII ребра, знаходиться плевральний мішок. Зі сторони черевної порожнини права нирка прилягає своєю передньою поверхнею до правої частки печінки, низхідної частини дванадцятипалої кишки, частини висхідної ободової кишки і її правого згину. Передня поверхня лівої нирки прикрита шлунком, хвостом підшлункової залози, лівим згином ободової кишки і петлями тонких кишок, а її передньо-зовнішній край покритий лівим згином і початковим відділом низхідної ободової кишки.
Фіброзна капсула безпосередньо прилягає до паренхіми органа, за нею розміщена жирова капсула, а зовні від останньої — зовнішня капсула нирки, утворена заочеревинною фасцією. Викладач звертає увагу на форму нирки, відзначає, що нирки розміщуються по бокам від хребта, на рівні XII грудного хребця, І і ІІ поперекових (іноді і ІІІ), при чому, XII ребро ділить ліву нирку на дві приблизно однакові половини, в той час, як права розділена на дві нерівні частини — 1/3 лежить вище XII ребра і 2/3 нижче.
Звертають увагу, що проекція ниркових воріт на поперекову ділянку
(задня ниркова точка) визначається в куті між зовнішнім краєм м'яза
випрямляча хребта і XII ребром. На передню черевну стінку ниркові ворота проектуються в куті між зовнішнім краєм прямого м'яза живота і ребровою дугою біля переднього кінця ЇХ ребрового хряща. Натискання цих точок у випадках ураження ниркової миски, звичайно викликає різкий біль.
REGIO LUMBALIS
Обмежена: • зверху – ХІІ ребром; • знизу – гребенем клубової кістки; • присередньо – lin.vertebralis, яка проходить через поперечні відростки хребців; • збоку – lin.axillaris media, або лінією Лесгафта, що з’єднує ХІ ребро з crista iliaca. Шари: • шкіра – товста, складками не береться або береться важко, іннервується задніми гілками грудних та поперекових нервів; • підшкірна жирова клітковина поверхневою фасцією поділяється на два шари: глибокий шар між поверхневою та власною фасціями отримав назву попереково-сідничної жирової подушки (massa adiposa lumbo-glutealis) значно переважає за об’ємом поверхневий шар і особливо розвинений у сідничній ділянці. Флегмони та гематоми підшкірної клітковини поперекової ділянки можуть поширюватися в сідничну ділянку і навпаки. У підшкірній клітковині проходять: • rr.dorsales від aa. lumbales; • rr.darsales від nn.intercostales; • r.cutaneus lateralis від n.iliohypogastricus (plexus lumbalis); • rr.dorsales від nn.lumbales. Глибше підшкірної жирової клітковини розміщена власна фасція fascia thoracolumbalis, що розгалужується на поверхневий та глибокий листки і утворює фасціальний футляр для м’язів поперекової ділянки
ЗАОЧЕРЕВИННИЙ ПРОСТІР як складова частина черевної порожнини простягається від діафрагми до малого таза. Він заповнений жировою клітковиною, в якій знаходяться органи, кровоносні судини, нерви та пристінкові лімфатичні вузли. Під внутрішньочеревною фасцією розміщується перший шар заочеревинної клітковини (textus cellulosus retroperitonealis). Він є продовженням передочеревинної клітковини передньобічної стінки живота. Донизу переходить у клітковину малого таза, а догори – у клітковину піддіафрагмового простору. При запаленні клітковини розвивається ретроперитоніт. Гній може поширюватися: 1) догори – у піддіафрагмовий простір з утворенням піддіафрагмового абсцесу, а звідти через отвори Бохдалека на параплевральну клітковину грудної порожнини; 2) через щілини в апоневрозі поперечного м’яза живота, ромб Лесгафта-Грінфельта і трикутник Петіта – у підшкірну клітковину поперекової ділянки; 3) донизу – у клубову ямку та порожнину малого таза.
*ANTERIOR-заочеревинна фасція (fascia retroperitonealis)- Біля зовнішнього краю нирки 6 заочеревинна фасція розщеплюється на два листки: переднирковий та позадунирковий і отримує назву ниркової фасції (fascia renalis). Передній листок покриває передню поверхню жирової капсули нирки, а задній йде на її задню поверхню.
Між листками заочеревинної фасції розміщується другий шар заочеревинної клітковини. У ньому можна виділити три відділи: серединний та два бічних. Серединний розміщений попереду від хребта між листками заочеревинної фасції та передхребтовою фасцією і названий М.І.Пироговим "середостіння живота". Тут розміщені аорта, нижня порожниста вена, черевний відділ грудної протоки, лімфатичні вузли та вегетативні нервові сплетення. Під передхребтовою фасцією на передньобічній поверхні тіл поперекових хребців розміщується поперековий відділ симпатичного стовбура. Донизу клітковина "середостіння живота" переходить у параректальну клітковину і сполучається з капсулою Амюсса. Догори через отвори діафрагми (hiatus aorticus та for.venae cavae) сполучається з клітковиною заднього середостіння.
Клітковина "середостіння живота" зв’язана з клітковиною, що розміщується між листками брижі поперечної ободової та тонкої кишок і може сприяти поширенню запальних процесів.
Бічні частини клітковини другого шару поділяють на три відділи:
верхній – фасціально-клітковинний футляр надниркових залоз, ізольований від двох інших; середній – жирова капсула нирки, або паранефрон (звідси – паранефрит, запалення цієї клітко- 7 вини);
нижній – фасціальний футляр сечоводів, який містить парауретральну клітковину.
Попереду від передниркового листка ниркової фасції розміщений третій шар заочеревинної клітковини. Він проходить вздовж та позаду висхідної і низхідної ободових кишок і має назву приободовокишкової клітковини – paracolon. Приободовокишкова клітковина розміщена між висхідними і низхідними ободовими кишками та позаободовокишковою фасцією (фасція Тольдта) попереду і fascia prerenalis і fascia preureterica позаду.
Догори вона продовжується до кореня брижі поперечної ободової кишки, а донизу доходить до клубової ямки. Зсередини вона обмежена коренем брижі тонкої кишки. Права приободовокишкова клітковина переходить вгорі в задванадцятипалокишкову та запідшлунковозалозну клітковину. Запалення приободовокишкової клітковини (paracolitis) виникає як наслідок запалення підшлункової залози, а також запалення червоподібного відростка при його ретроперитонеальному положенні. Причиною параколітів можуть бути також гнійні вогнища у порожнині малого таза.
Довготривалі паранефрити та параколіти можуть:
1) викликати піддіафрагмові абсцеси, які через щілини Бохдалека проникають у плевральну порожнину; 2) проникати в порожнину очеревини з утворенням абсцесів; 3) проникати через ромб Лесгафта-Грінфельта та трикутник Пті у підшкірну клітковину поперекової ділянки; 4) проникати в порожнину малого таза по сечоводу та оточуючій його клітковині; 5) проникати на стегно по m. psoas major через м’язову затоку; 6) проникати в заднє середостіння через for.venae cavae та hiatus aorticus в діафрагму
Коментарі
Дописати коментар