Mechanical jaundice

 Механічна (обтураційна, підпечінкова) жовтяниця (МЖ) є важким ускладненням захворювань органів гепатопанкреатобіліарної системи, при яких порушується відплив жовчі на різних рівнях жовчовивідних проток. 

Різноманітні причини жовтяниці, важкий стан хворих значно ускладнюють діагностику, внаслідок чого 18 – 45% пацієнтів не потрапляють відразу у спеціалізовані хірургічні стаціонари, а встановлення правильного діагнозу в них затримується. 

Летальність після операцій на висоті МЖ залишається високою і складає 7 – 42%. 

Труднощі лікування хворих з МЖ обумовлені важким вихідним станом хворих, оскільки холестаз, жовчна гіпертензія та холемія, що розвиваються при цьому симптомокомплексі, викликають значні функціональні і морфологічні зміни у печінці, які призводять до швидкого розвитку печінкової недостатності. У випадку приєднання до непрохідності жовчних проток гнійного холангіту, ситуація ускладнюється ще більше. З одного боку, наростаюча печінкова недостатність і ендотоксикоз потребують невідкладного операційного втручання для декомпресії біліарної системи, з іншого, виражена поліорганна недостатність значно збільшує операційний ризик при виконанні радикальних втручань, що вимагає інтенсивної корекції метаболічних порушень і цілеспрямованої антибактерійної терапії.

Анатомія жовчовивідних проток

 - Жовчні канальці - Жовчні ходи - Міжчасточкові жовчні протоки (внутрішньопечінкові) - Часткові жовчні протоки (права і ліва) 7 - Загальна печінкова протока (гепатикохоледох) - Загальна жовчна протока (холедох): супрадуоденальна, ретродуоденальна панкреатична, інтрамуральна частини, довжина 1 – 9см, ширина до 8мм - Великий дуоденальний сосок Vateri – ампула папіли Vateri – місце злиття холедоха і Вірсунгової протоки, діаметр устя 2 – 3мм - Сфінктери Oddi, Lutkens, Mirizzi - Жовчний міхур і міхурова протока 

1. Вади розвитку: - атрезії жовчовивідних шляхів; - гіпоплазія жовчних проток; - кісти холедоха; - дивертикули дванадцятипалої кишки поблизу ВДС. 

2. Доброякісні захворювання жовчних проток: - жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ), ускладнена холедохолітіазом; - вклинені камені ; - запальні стриктури жовчних проток; - гострий папіліт, стеноз папіли. 

3. Запальні захворювання: - гострий холецистит з перипроцесом;

- холангіт; - панкреатит (особливо хронічний індуративний); - альвеолярний ехінококоз у ділянці воріт печінки. 

4. Пухлини: - папіломатоз жовчних проток; - рак позапечінкових жовчних проток і папіли; - рак головки підшлункової залози; - метастази і лімфоми у воротах печінки. 

5. Травматичні стриктури жовчних проток

Класифікація механічних жовтяниць 

- за етіологією: доброякісні (холедохолітіаз, запальні та рубцеві стриктури жовчних проток, стеноз папіли, панкреатит і ін.) та злоякісні (рак головки підшлункової залози, жовчних проток і папіли); 

- за клінічним перебігом: гостра і хронічна; 

- за ступенем відпливу жовчі: повна і неповна, а також переміжна (при “вентильному” каменеві у протоках). 

Лабораторні обстеження 

Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, прискорення швидкості осідання еритроцитів); біохімічний аналіз крові (білірубін, загальний білок, цукор, калій, натрій, кальцій, креатинін, сечовина, амілаза, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза); коагулограма; загальний аналіз сечі. 

Ультразвукові критерії механічної жовтяниці:

 - збільшення діаметру холедоха понад 8мм, а внутрішніх печінкових проток понад 4мм; - потовщення стінки холедоха і неоднорідний його просвіт (холангіт); - збільшення і деформація жовчного міхура, неоднорідний вміст, дрібні конкременти, візуалізація каменя у протоці; - візуалізація патології головки підшлункової залози й у деяких випадках – папіли

Показання до ЕРХПГ:

- уточнення причини механічної жовтяниці (наявність каміння, пухлин або стриктур); - диференційна діагностика жовтяниць з метою підтвердження або виключення обтурації жовчних проток; - проведення екстреної ендоскопічної папілосфінктеротомії для літоекстації; - уточнення причини постхолецистектомічного синдрому;необхідність уточнення характеру патологічного процесу у підшлунковій залозі; - діагностика вади розвитку позапечінкових жовчних проток та склерозувального холангіту

Протипоказаннями до ЕРХПГ є гострий панкреатит, гострий інфаркт міокарда, інсульт, гіпертонічний криз, непереносимість препаратів йоду. Застосування ЕРХПГ обмежено при перенесеній раніше операції на шлунку (резекція за Billroth ІІ, гастректомія), коли папіла важкодоступна для ендоскопічних маніпуляцій; розташування папіли у стінці глибоких дивертикулів; наявність перешкоди у вихідному відділі загальної жовчної протоки, яку технічно неможливо обминути (пухлина, стриктура і ін.).

__________________________________________________________________________________

Ознаки механічної жовтяниці МЖ проявляється розширенням позапечінкових жовчних проток вище рівня обтурації або на всьому протязі. Холедохолітіаз на ЕРХПГ – це просвітлення у розширених протоках на фоні контрастної речовини. Пухлини жовчних проток можуть повністю закривати просвіт, тому на рівні ураження припиняється заповнення протоки контрастом. При неповністю обтурованій жовчній протоці визначають циркулярне звуження різної довжини з нерівними контурами. Рак підшлункової залози виглядає як сегментарне стенозування дистального відділу холедоха, рівномірне звуження панкреатичної протоки або повна відсутність її контрастування.

_____________________________________________________________-_

Причини внутрішньопечінкових дефектів накопичення - доброякісні і злоякісні пухлини (первинні, метастатичні, лімфоми); - абсцеси (гнійні, амебні, туберкульозні); - кісти (солітарні, полікістоз, ехінококкоз);  - інші причини (цироз, вогнищева вузлова гіперплазія, гострий гепатит, амілоїдоз)

___________________________________________________________________________________

До методів інтраопераційного обстеження жовчовивідних шляхів відносять: - пальпацію і вимірювання ширини холедоха; - трансілюмінацію (просвічування холедоха з допомогою спеціальних ламп); - зондування через холедохотомічний отвір з допомогою зондів та інших інструментів; - інтраопераційна холангіографія з введенням контрасту через культю міхурової протоки або холедохотомічний отвір; - інтраопераційне ультразвукове дослідження.

___________________________________________________________________________________

1. Вади розвитку: трапляються у дитячому віці, жовтяниця від народження; при відсутності хірургічного лікування хворі вмирають від біліарного цирозу печінки. 

2. ЖКХ, ускладнена холедохолітіазом: в анамнезі – вказівка на конкременти у жовчному міхурі, приступи жовчної коліки. Перед розвитком жовтяниці – біль у правому підребер’ї з типовою іррадіацією, диспепсія, потемніння сечі, світлий кал, свербіння шкіри. Часті рецидиви. Ультразвукові ознаки біліарної гіпертензії, діагностика конкрементів. ЕРХПГ – виявлення каменя холедоха або в усті великого дуоденального соска. 

3. Запальні захворювання: гострий початок після погрішності в дієті, сильний біль у животі з типовою локалізацією та іррадіацією (холецистит, панкреатит), підвищення температури тіла; УСГ і клінічно – ознаки запального ураження жовчного міхура або підшлункової залози. При альвеококкозі жовтяниці передує тривалий період (протягом багатьох років) збільшення розмірів альвеококкового вузла. Лише при розташуванні вузла біля воріт печінки, жовтяниця може стати першою ознакою захворювання. Ця хвороба проявляється переважно тупим болем у ділянці правого підребер’я і відчуттям чужорідного тіла, особливо при нахилянні тулуба.

4.Пухлинні захворювання: повільне наростання жовтяниці без болю, інтенсивне свербіння шкіри, яке погано піддається лікуванню, ознаки ракової інтоксикації, збільшений безболісний жовчний міхур, який виявляється при пальпації (симптом Courvoisier), хронічний біль у верхніх відділах живота. УСГ – поширені позапечінкові жовчні протоки, пухлина головки підшлункової залози, ЕРХПГ – візуалізація пухлинного ураження (протяжності, рівня). В діагностиці допомагають КТ, МРТ, лапароскопія.

 5. Післяопераційні стриктури: вказівка на перенесену операцію на органах біліопанкреатичної зони

___________________________________________________________________________________

На фоні дієти №5 за Певзнером, яка збагачена вуглеводами та білковими продуктами, проводять масивну інфузійну терапію: внутрішньовенне переливання глюкозо-інсулінових сумішей, кристалоїдних розчинів – фізіологічний розчин, дисоль, трисоль, розчин Рінгера для профілактики порушень водно-електролітного обміну, амінокислотних розчинів – інфезол, аміносол, гепасол і білкових препаратів – альбумін, свіжозаморожена плазма , а також  форсований діурез для видалення токсичних речовин, що утворилися внаслідок тривалого холестазу.

Для покращання функції печінки консервативне лікування включає також комплексну вітамінотерапію і гепатопротектори – есенціалє, гепадиф, гепабене, карсил, гептрал, тіотриазолін і ін. Доцільно призначити стероїдні гормони – гідрокортизон 100мг–1г, преднізолон 60–120мг, дексаметазон 16–40мг на добу.

 Хірургічні методи лікування 

На першому етапі виконують декомпресію (дренування) позапечінкових жовчних проток. Після усунення механічної жовтяниці, інтоксикації та покращення стану печінки, переходять до того чи іншого типу кінцевого лікування. Об’єм і вид втручання на жовчних протоках залежить від повноти, і тривалості оклюзії біліарного дерева, стадії морфологічних та функціональних порушень. Існує два основних способи декомпресії біліарної системи: малоінвазійні інструментальні методи та прямі хірургічні втручання на позапечінкових жовчних протоках. Важливою перевагою малоінвазійних хірургічних технологій у пацієнтів з обтураційною жовтяницею є поєднання високої терапевтичної і діагностичної ефективності з відносно малою травматичністю.

ЕПСТ є методом вибору усунення жовтяниці, яка обумовлена холедохолітіазом, гнійним холангітом, вклиненим каменем великого дуоденального соска, звуженням великого дуоденального соска (стенозуючий папіліт). Цей метод можна застосовувати у пацієнтів старших вікових груп із важкими супровідними захворюваннями. Показання до цієї маніпуляції та прогнозування її результативності засновані на точному уявленні про характер перепони (розміри конкрементів, їх локалізація, кількість, стан устя загальної жовчної протоки). Якщо розмір каменя не перевищує діаметра жовчної протоки, їх можна видалити і відновити пасаж жовчі у дванадцятипалу кишку. Успішна санація жовчних проток можлива більш ніж у 90% хворих.

Ефективність механічної літотрипсії (руйнування каменів у жовчній протоці) досягає 80 – 85%. Методи механічної літотрипсії отримали широке розповсюдження у клінічній практиці. Показаннями до застосування цього методу лікування є поодинокі конкременти діаметром більше 10 – 15мм, камені діаметром до 10мм при вузькому термінальному відділі холедоха, множинні камені, що заповнюють просвіт гепатикохоледоха і тісно прилягають один до одного, збереження сфінктерного апарату папіли при холедохолітіазі пацієнтів молодого віку. 

Протипоказаннями до механічної літотрипсії є щільні нерухомі камені, які тісно прилягають до стінок протоки, особливо ускладнені жовтяницею і гнійним холангітом, внутрішньопечінковий літіаз, значне розширення внутрішньопечінкових проток. Механічна літотрипсія може бути виконана одномоментно або у декілька етапів, залежно від величини і кількості конкрементів та технічних особливостей виконання цієї маніпуляції.

 Ендоскопічна імплантація стента найменш травматична для пацієнта, дозволяє підготувати його до планової операції, характеризується відносно малою травматичністю і може бути кінцевим етапом лікування хворих із нерезекційними пухлинами жовчних проток і головки підшлункової залози, ускладнених механічною жовтяницею. Стентування є ефективним і безпечним видом холангіодренування.

Види зовнішнього дренування холедоха: 

- за Кеhr – Т-подібний дренаж, - за Вишневським-Robson – через холедохотомний отвір у напрямку до печінки, 

- за Halsted – через холедохотомний отвір у напрямку до ДПК, 

- за Піковським – через куксу міхурової протоки, 

 за Praderi-Smith – черезпечінкове дренування холедоха, 

- за Doliotti – зовнішнє транспапілярне дренування холедоха

Тактика лікування На першому етапі використовують комплексну консервативну терапію і малоінвазійні методи, спрямовані на ліквідацію холестазу у зв’язку з високим ризиком інтраопераційних ускладнень і летальності при операційних втручаннях на висоті жовтяниці. При жовтяниці, що наростає, декомпресійні втручання необхідно виконати в терміновому порядку протягом 1 – 3 діб з моменту поступлення у стаціонар. При цьому використовують різноманітні ендоскопічні методи – ЕПСТ, літоекстракцію, назобіліарне дренування, ендобіліарне стентування або ЧЧХГ. У деяких випадах – холедохолітіаз, стеноз папіли – малоінвазійні методи можуть привести до повного вилікування хворого на МЖ. Якщо ці втручання не стали кінцевим способом лікування, на другому етапі в міру зменшення жовтяниці, у більш сприятливих обставинах проводять хірургічне лікування – кінцеве видалення каменів, видалення пухлин, накладання біліодигестивних анастомозів.❗⚠🚨👀

За життєво важливими показаннями при невдачі малоінвазійного лікування проводять операційні втручання на висоті жовтяниці. Тоді використовують відкриті операційні втручання із відновленням прохідності або дренуванням жовчних проток.

________________________________________________________________________________

1.Хворому місяць назад проведена традиційна холецистектомія з приводу гострого калькульозного холециститу. Операція закінчена зовнішнім дренуванням холедоха. Холангіографія не проводилась. Дренаж видалений на 7-ий день після операції. Три дні назад піднялася температура тіла до 38,8 С, були озноби, рясне потовиділення. Склери жовті, кал кольору білої глини. При 34 пальпації живота помірний біль у правому підребер’ї. Сформулюйте попередній діагноз. Тактика лікування? Еталон відповіді: Попередній діагноз: Жовчнокам’яна хвороба. Постхолецистектомічний синдром. Гнійний холангіт. Механічна жовтяниця. Тактика лікування: Ендоскопічна ретроградна холангіографія. Папілотомія з ревізією жовчних проток, при потребі літоекстракція. Антибактерійна і дезінтоксикаційна інфузійна терапія. 

2. Пацієнтка 70 років, з ожирінням ІІІст., скаржиться на болі в правому підребер´ї. Хворіє на жовчнокам´яну хворобу: хронічний холецистит, цукровий діабет ІІ тип та ІХС з недостатністю кровообігу ІІА ст. Хворіє 8 років, однак, враховуючи супровідну патологію, хірурги відмовляли хворій в операції. Іктеричність склер з´явилася через добу від початку приступу, білірубін крові – 167 мкмоль/л. Не дивлячись на інтенсивну консервативну терапію жовтяниця наростає. Що сталося з хворою? Якою повинна бути лікувальна тактика? Еталон відповіді: У хворої жовчнокам’яна хвороба. Загострення хронічного холециститу. Холедохолітіаз. Механічна жовтяниця. Лікувальна тактика: Ендоскопічна ретроградна холангіографія. Папілотомія з ревізією жовчних проток і літоекстракцією. Антибактерійне лікування, спазмолітики, гепатопротектори.