Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів" (далі - форма N 003-5/о).

2. Форма N 003-5/о ведеться у закладах охорони здоров'я, у яких хворим проводиться переливання крові, і заповнюється лікарем, відповідальним за призначення переливання крові та її компонентів на кожного стаціонарного хворого, якому призначена гемотрансфузія, а паспортна частина форми та її відривний талон заповнюються медичною сестрою.

3. На титульній сторінці форми N 003-5/о зазначаються: проведене переливання (первинне, повторне), прізвище, ім'я, по батькові хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, місце переливання, дата (число, місяць, рік), номер протоколу.

4. На першій сторінці форми N 003-5/о заповнюється розділ I "Передтрансфузійний епікриз", куди входять: гемотрансфузійний анамнез (переливання крові, плазми, компонентів крові чи плазми); акушерський анамнез (кількість вагітностей, абортів, пологів); об'єктивні дані пацієнта (загальний стан, тони серця, артеріальний тиск, пульс, температура, стан шкіри та слизових оболонок); показання (шок, кровотеча, диспротеїнемія, аплазія кісткового мозку тощо); мета та методи переливання. Розділ I заповнює лікар, відповідальний за гемотрансфузію.

У формі N 003-5/о зазначаються результати контрольних перевірок груп крові донора та хворого двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проб на індивідуальну сумісність (група крові, резус-приналежність) і біологічної проби.

5. У розділі II "Переливання" зазначаються початок і закінчення переливання трансфузійної рідини (години, хвилини), кількість, мета, метод, шлях та вид введення.

6. Розділ III "Післятрансфузійний нагляд" (реакція на переливання крові та її компонентів, термометрія, пульс, артеріальний тиск та нагляд за станом хворого) заповнює медична сестра під контролем лікаря і записує відповідні дані у форму N 003-5/о.

7. У розділі IV "Ускладнення" відмічаються можливі ускладнення (інфекційно-токсичний шок, синдром масивної гемотрансфузії, тромбоемболія, повітряна емболія, гостра серцево-судинна недостатність, групова несумісність), які можуть бути причиною смерті хворого.

8. Форма N 003-5/о завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем, який проводив гемотрансфузію, та медичною сестрою) із зазначенням прізвища, імені та по батькові кожного.

9. Після нумерації форми N 003-5/о в закладі охорони здоров'я відривний талон передається для автоматизованого обліку.

10. Форма N 003-5/о зберігається разом з формою первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N __", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

11. У разі ведення форми N 003-5/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

12. Строк зберігання форми N 003-5/о - 25 років.

МОЗ  України	Протокол переливання крові та її компонентів						МЕДИЧНА  ДОКУМЕНТАЦІЯ  Ф. № 003-5/о Затверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 184
Найменування закладу
Проведене переливання (чого)                    О  первинне							місце переливання
О повторне	№		від	число	місяць	рік
Прізвище, ім’я, по батькові хворого:							медична карта стаціонарного  хворого №

ПЕРЕДТРАНСФУЗІЙНИЙ ЕПІКРИЗ

ГЕМОТРАНСФУЗІЙНИЙ АНАМНЕЗ

АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ (жінки)

ОБ’КТИВНІ ДАНІ

ПОКАЗАННЯ

МЕТА

МЕТОД

ПЕРЕЛИВАННЯ

рік

кількість вагітностей

шкіра

тони серця

загальний стан

О непрямий

О крові

з них:

О звичайного  кольору

О гучні

О задовільний

О шок

О прямий

О плазми

абортів

О бліда

О приглушені

О середньої

О кровотеча

О обмінний

О компонентів

О гіперемована

О глухі

тяжкості

О диспротеїнемія

О реіпфу-

Крові, плазми

пологів

О ціаноз

О ритмічні

О тяжкий

О ДВЗ

зійний

РЕАКЦІЇ:

О екстрасистолія

О агональний

О інфекції

О замісна

О аутогемот-

О підвищення температури

Слизові                       О блідо-    О рожеві      рожеві                                 О інші

АТ мм.рт.ст.

О аплазія кістко-

О гемоди-

рансфузійний

О остуда

рік

вого мозку

на мічна

ВИД

О кропивниця

народження дітей

О коагулопатія

О гемос-

О анафілактичний шок

з жовтяницею

О цитопенічні

татична

О крапельне

ПЕРЕБІГ ВАГІНТОСТІ:

О мертвонародження

хвороби О інші (вписати)

О крапельно-     струміне

О нормальна

частота пульсу уд. за 1 хвил.

Температура тіла оС

О струмінне

О токсикоз

О еклампсія

О наявність викиднів

Після проведеної макроскопічної оцінки крові та її компонентів (відсутність гемолізу, бакзараження згустків) донора. (П.І.Б.)

ампула №

заготовлена (де)

число

місяць

рік

виз-нана

ПРИДАТНОЮ НЕПРИДАТНОЮ

Після контрольної перевірки двома серіями стандартних сироваток

Перед переливанням виконані проби

О

А

В

АВ

кров хворого

має групу

Rh

на сумісність

суміс-на

несу-місна

І

ІІ

ІІІ

ІV

кров донора

має групу

Rh

групову індивідуаль-ність

О О

О О

Під час переливання виконувалась проба на біологічну Сумісність (струменем, тричі по 15 мл з інтервалом в 3-5 хвилин перелито 45 мл крові)

р е а к ц і я  б у л а:

О неспокій

О важкість дихання

О прискорення пульсу

О біль в попереці

ВРАХУВАННЯ  БІОЛОГІЧНОЇ  ПРОБИ

О реакції не було

О зниження АТ

О почервоніле чи бліде обличчя

П Е Р Е Л И В А Н Н Я

В яку судину (внутрішньовенно)

МЕТА

МЕТОД

ШЛЯХ

ВИД

ПОЧАТОК

О замісна

О непрямий

О внутрішньовенний

О крапельне

годин

хвилин

в кількості

О гемодинамічна

О обмінний

О внутрішньоартеріальний

О струмінне

ЗАКІНЧЕННЯ

мл

О гемостатична

О реінфузійний

О внутрішньоаортальний

О крапельно-

О прямий

О аутогемотрансф.

О внутрішньокістковий

струмінне

П І С Л Я Т Р А Н С Ф У З І Й Н И Й     Н А Г Л Я Д

У С К Л А Д Н Е Н Н Я:

РЕАКЦІЇ:

під час перели-вання

після перели- вання

Показники

Час нагляду після переливання

1 – інфекційно-токсичний

4- повітряна емболія

1 година

2 години

3 години

4 години

5 годин

6 годин

шок

5 – гостра серцево-

Термометрія (оС)

2 – синдром масивної              гемотрансфузії

судинна недостатність

не було

О

О

Пульс (уд. за 1 хв.)

3 - тромбоемболія

6. групова несумісність

кропивниця

О

О

АТ (мм. рт.ст.)

П.І.Б.  лікаря (повністю) П.І.Б.  медсестри (повністю)

остуда

О

О

Кількість сечі (мл)

анафілакти-       чний шок

О

О

Макроскопічна оцінка сечі

Проба  Бакстерна

місце для наклеювання марки (е т и к е т к и)

 

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН після переливання передається для автоматизованого обліку	Прізвище, ім’я, по батькові хворого:
	Медична карта ста-ціонарного хворого	МАРКА № (е т и к е т к а)	Д а т а п е р е л и в а н н я			К о д в і д д і л е н н я	К о д л і к а р я	К о д у с к л а д н е н н я
			число	місяць	рік