антибіотикотерапія при СДС

 Основними принципами лікування СДС є  хірургічне втручання (за необхідності –  реваскуляризація) та раціональна антибіотикотерапія для ерадикації інфекції. Згідно з рекомендаціями NICE (2019), 

*при легкому ступені інфікування у  пацієнтів із СДС слід розглянути призначення  наступних антибактеріальних препаратів: • флуклоксацилін –  500 мг 4 рази на добу протягом 7 днів; у випадку алергії на пеніциліни: • кларитроміцин –  500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів; 

• еритроміцин (у період вагітності) –  500 мг 4 рази на добу протягом 7 днів; • доксициклін –  200 мг у 1-й день, далі –  100 мг 1 раз на добу протягом 7 днів. 

*У разі тяжкої інфекції слід призначати антибіотик внутрішньовенно (в/в) протягом щонайменше 48 год до стабілізації стану і повторно оцінити потребу в антибіотику. Тривалість курсу базується на клінічній оцінці –  мінімум 7 днів для стандартної антибіотикотерапії. 

*У разі остеомієліту рекомендовано застосовувати антибіотик упродовж 6 тижнів, із використанням пероральних форм. При помірних і тяжких формах інфекції рекомендовані такі антибіотики: • флуклоксацилін –  1 г 4 рази на добу або 1-2 г 4 рази на добу в/в; • гентаміцин –  5-7 мг/кг 1 раз на добу в/в, потім –  відповідно до концентрації в сироватці крові; • метронідазол –  400 мг 3 рази на добу; • амоксицилін/клавуланова кислота –  500/125 мг 3 рази на добу; • цефтріаксон –  2 г 1 раз на добу в/в. 

*При підозрі/підтвердженні інфікування Pseudomonas aeruginosa слід віддавати перевагу таким антибіотикам: • піперацилін/тазобактам –  4,5 г 3 рази на добу в/в; • кліндаміцин –  150-300 мг 4 рази на добу (до 450 мг 4 рази на добу) або 600 мг-2,7 г щодня в/в у 2-4 дозах (до 4,8 г на добу); • ципрофлоксацин –  2 г 1 раз на добу +  метронідазол 400 мг 3 рази на добу перорально або 500 мг 3 рази на добу в/в; • гентаміцин –  5-7 мг/кг 1 раз на добу в/в, потім –  відповідно до концентрації в сироватці крові; •

*у випадку MRSA варто додати ванкоміцин –  15-20 мг/кг 2-3 рази на добу (макс. 2 г) та лінезолід 600 мг 2 рази на добу. При діагностуванні флегмони та сепсису емпірична антибіотикотерапія має включати (M. Guarino et al., 2023): • амоксицилін/клавуланат –  2,2 г 3 рази на добу ± кліндаміцин 600 мг 4 рази на добу (комбінація вибору); • цефтріаксон –  2 г 2 рази на добу (як альтернатива); • левофлоксацин –  750 мг 2 рази на добу –  (у разі алергії на пеніциліни); • піперацилін/тазобактам –  9 г, далі –  18 г 2 рази на добу + меропенем 2 г, далі –  2 г 3 рази на добу (за ризику інфікування збудниками, що продукують β-лактамази розширеного спектра); • даптоміцин –  8-10 мг/кг 2 рази на добу або ванкоміцин 25-30 мг/кг, далі –  20 мг/кг 2 рази на добу (за ризику MRSA). 

*Якщо у пацієнта діагностована некротична форма діабетичної стопи із приєднанням сепсису, комбінацією вибору у цьому разі є даптоміцин 8-10 мг/кг 2 рази на добу + кліндаміцин 600 мг 4 рази на добу + піперацилін/тазобактам 9 г, далі –  18 г 2 рази на добу. 

У випадку алергії на пеніциліни піперацилін/тазобактам слід замінити меропенемом. За даними D. Pittet et al. (1999) і W. Jeffcoate et al. (2013), у разі розвитку остеомієліту діабетичної стопи призначення антибіотикотерапії сприяло настанню ремісії у 60-70% випадків. Через значний ризик клінічних невдач багато лікарів призначають антибіотикотерапію дуже тривалим курсом, хоча рекомендації обмежують її призначення лише 4-6 тижнями. К. Gariani et al. (2020) дослідили ефективність системної антибіотикотерапії тривалістю 3 тижні й отримали зіставну (і статистично не меншу) частоту ремісії та побічних явищ порівняно із 6-тижневим курсом.

В Україні для лікування ІШМТ успішно використовується препарат Ципролет® (ципрофлоксацин 500 мг). Ципрофлоксацин був схвалений до клінічного застосування у 1987 році FDA. Дія препарату зумовлена пригніченням реплікації ДНК шляхом інгібування бактеріальної ДНК- топоізомерази та ДНК-гірази. Серед фторхінолонів ципрофлоксацин демонструє найсильнішу дію проти грамнегативних бактерій (зокрема, Enterobacteriaceae, таких як E. coli, Salmonella spp., Shigella spp. і Neisseria). 

Ципрофлоксацин також проявляє активність проти деяких грампозитивних бактерій (Campoli-Richards D. et al., 1988). Пероральна форма ципрофлоксацину (750 мг 2 рази на добу протягом 6-18 днів) має кращу клінічну та бактеріологічну ефективність порівняно з цефотаксимом (2 г в/в 3 рази на добу впродовж 5-14 днів) при ІШМТ (79% проти 68% відповідно). Ципрофлоксацин у пероральній формі має високу біодоступність (50-85%) і за ефективністю не поступається парентеральному введенню. Препарат створює високі концентрації в суглобах, кістковій тканині та кістковому мозку, що обґрунтовує його застосування при інфекціях цих локалізацій. Ципрофлоксацин можна застосовувати для ступінчатої терапії з переходом із парентеральної форми на пероральну з відповідною корекцією дози.

Ципролет® А –  це комбінований препарат, до складу якого входять ципрофлоксацин 500 мг і тинідазол 600 мг. Тинідазол є пероральним антимікробним засобом широкого спектра, який діє проти бактерій, а також деяких найпростіших, таких як Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis i Trichomonas vaginalis. 

Ципролет® А зарекомендував себе як ефективна комбінація проти аеробної флори, включаючи P. aeruginosa і S. aureus. В окремих випадках, за наявності анаеробної неклостридіальної флори, до ципрофлоксацину слід додавати похідні 5-нітроімідазолу, які найбільш ефективні при таких захворюваннях, як діабетична стопа. Тому при лікуванні СДС застосовують комбіновану терапію, що включає препарати з аеробно-анаеробною активністю (зокрема, тинідазол). Результати мікробіологічних досліджень пацієнтів із СДС дозволяють розглядати комбінацію ципрофлоксацин 500 мг + тинідазол 600 мг як засіб дієвої боротьби з інфекційними ускладненнями. Ефективність комбінації була доведена в усіх виділених клінічних групах (Nichitailo M. et al., 2013; Shen B. et al. 2007; Шестакова М. та співавт., 2019): • при гострих гнійних захворюваннях м’яких тканин (фурункули, карбункули, флегмони); • при післяопераційних гнійних ранах м’яких тканин; • при посттравматичних гнійних ранах із/без ушкодження кісток; • при хронічних гнійних процесах м’яких тканин (трофічні виразки, пролежні).