Лапароскопія

Лапароскопическая профилактика рецидива спайкообразования должна включать: бережные манипуляции, ушивание десерозаций полых органов, надежный гемостаз, санацию брюшной полости раствором реополиглюкина, оставление остаточного карбокси- или гидроперитонеума, введение противоспаечных препаратов (мезогель, Interceed, Intercoatgel), новокаиновую блокаду брыжейки и энтеропликацию тонкой кишки.

Лапароскопический адгезиолизис по сравнению с лапаротомным в современных условиях необходимо рассматривать как предпочтительный, так как имеет все преимущества малоинвазивных вмешательств. При выявлении противопоказаний к лапароскопическому адгезиолизису необходимо прибегать к конверсии «по благоразумию», а при интраоперационных осложнениях, которые невозможно устранить лапароскопически, использовать конверсию «по необходимости».

Методику открытой лапароскопии в 1971 г. разработал H.M. Hasson. Суть метода Хассона заключается в выполнении мини-лапаротомии в околопупочной области (вне послеоперационных рубцов) на длину около 2 см с последующим отсепаровыванием предбрюшинной клетчатки и брюшины, взятии на держалки апоневроза и введении в брюшную полость специальной канюли Хассона с конической насадкой–обтуратором и возможностью фиксации держалок к нему. Метод открытой лапароскопии Хассона распространен по всему миру как наиболее безопасный. Недостатками этого метода являются увеличение длительности операции, необходимость достаточно большой длины разреза, а, следовательно, большая вероятность нарушения герметизации доступа и риск образования грыж [12].

Профессор Кильского университета К. Земм в 1973 г. первый предложил вводить первый троакар под контролем лапароскопа у пациентов с лапаротомией в анамнезе. На основании этого метода внедрены в практику видеотроакары (AutoSuture, Visiport,  Эндотипсистема) и оптические иглы Вереша, которые осуществляют видеоконтроль прокола брюшной стенки. Недостатком этих инструментов является их высокая стоимость.

Таким образом, с целью безопасного и эффективного проведения лапароскопических операций в условии спаечной болезни необходимо соблюдать следующие практические рекомендации:

1. У больных, перенесших полостные операции в гипогастрии без срединной лапаротомии в анамнезе (лапаротомия по Пфаненштилю, доступ по Волковичу-Дьяконову), а также люмботомии, первый троакар или игла Вереша могут быть введены по средней линии на 1-2 см выше (при ВЛХЭ) или ниже (при гинекологических операциях) пупка по классической методике с помощью лапаролифтинга цапкой за область пупка.

2. У больных со срединной лапаротомией в анамнезе (без захождения за линию пупка) первый троакар или игла Вереша могут быть введены по средней линии в максимальном удалении от послеоперационного рубца (на расстоянии более 3-4 см) по классической методике с помощью лапаролифтинга цапкой за область пупка.

3. Необходимо использовать метод открытой лапароскопии у всех больных, которым требуется введение первого троакара в проекции или в близости послеоперационного рубца.

4. По возможности, взамен традиционных металлических троакаров и стилетов необходимо в практической деятельности использовать тупоконечные пластмассовые стилеты и видеотроакары (типа Visiport) и оптические иглы Вереша, которые позволяют осуществить видеоконтроль прокола брюшной стенки.

5. Безопасность лапароскопического адгезиолизиса обеспечивается преимущественным использованием метода «холодной» и ультразвуковой диссекции, биполярной коагуляции.

6. Конверсия на лапаротомию при лапароскопической операции в условии спаечной болезни брюшной полости не может рассматриваться как осложнение и должна применяться в течение первых 30 минут после начала лапароскопического адгезиолизиса.

7. С целью выявления плотного сращения с передней брюшной стенкой и для профилактики повреждения полых органов даже вдали от послеоперационных рубцов необходимо использование ультразвукового сканирования области предполагаемого введения первого троакара.

8. С целью профилактии рецидива спайкообразования при лапароскопическом адгезиолизисе необходимо применять: бережные манипуляции с тканями, ушивание десерозаций полых органов, надежный гемостаз, санацию брюшной полости раствором реополиглюкина, оставление остаточного карбокси- или гидроперитонеума, введение противоспаечных препаратов (мезогель, Interceed, Intercoatgel).