Перитоніт
За клінічним перебігом:
- гострий
- хронічний (інколи підгострий)
За розповсюдженням запальних явищ:
- місцевий (запалення поширюється на відносно обмежену одну анатомічну ділянку)
- розлитий (інколи дифузний, коли запалення охоплює більше двох анатомічних ділянок очеревини)
- загальний (тотальний, панперитоніт, запалення розповсюджується майже на всю очеревину)
За збудником:
- інфекційний
- не інфекційний (асептичний)
- різкий біль у животі, що посилюється
- гарячка
- нудота та блювання, яке не приносить полегшення
- напруга м'язів передньої черевної стінки (дефанс)
- різка болючість при натисканні на передню черевну стінку
- симптом Блюмберга-Щоткіна (Блюмберга)
- Симптом несправжнього благополуччя — після перфорації хворий відчуває сильний біль, але потім біль стихає, тому що рецептори на очеревині адаптуються, це є небезпечним моментом, але потім через 1-2 годину біль з'являється з новою силою в результаті розвинення запалення.
У I стадiї при порушеннi цiлісностi порожнистих органiв шлунково-кишкового тракту перитонiт починається раптово, з рiзкого, колючого болю в животi. При виникненнi перитонiту, як наслiдку прогресуючого запалення органiв черевної порожнини, бiль наростає i розповсюджується по всьому животі поступово.
Бiль зумовлений подразненнями нервових закiнчень очеревини. Змiна положення тiла призводить до розтягування ураженої дiлянки парiєтальної очеревини, що посилює бiль. Для зменшення розтягнення черевних м`язiв та парiєтальної очеревини хворi намагаються лежати нерухомо на спинi або на боцi, зiгнувши ноги до живота.
Виникає нудота, блювота, (деколи багаторазова), при якій не настає полегшення. Пiдвищується температура тiла до 380С.
При об`єктивному обстеженнi виявляється блiдiсть шкiрних покривiв, тахiкардiя до 100-120 уд. за 1 хвилину, інколи брадикардiя (“вагусний пульс”), АТ у межах норми, дихання прискорене, поверхневе. Живiт втягнутий. Передня черевна стiнка на всьому протязі не бере участi в актi дихання.
При поверхневiй пальпацiї визначається розлита болючість по всьому животу, напруження м`язiв - вiд незначного до досковидного. Глибока пальпацiя неможлива через напруження м`язiв та рiзку болючiсть.
Визначаються позитивні симптоми Щоткiна-Блюмберга,. Роздольського, Воскресенського.
При наявностi великої кiлькостi рiдини в очеревиннiй порожнинi перкуторно можна виявити притуплення в бокових ділянках живота. Перистальтика не вислуховується.
При пальцьовому дослiдженнi через пряму кишку визначається нависання передньої стiнки прямої кишки та різка її болючість.
У II стадiї - токсичній - основими є загальнi ознаки iнтоксикацiї. Вiдчуття болю дещо притуплюються, блювота частiшає, перестають вiдходити гази, виникає анурiя, хворий стає ейфоричним, риси обличчя загострюються. З’являється акроцiаноз, дихання часте, поверхневе. Прискорюється пульс, знижується артерiальний тиск. Живіт стає здутим, передня черевна стiнка не бере участі в актi дихання.
При поверхневiй пальпацiї виявляють, що напруження м`язiв передньої черевної стiнки менш виражене, спостерігають напружену її резистентнiсть - симптом Мондора. Позитивні симптоми Блюмберга-Щоткiна, Воскресенського, Роздольського; перкуторно - зменшення “печiнкової тупостi”. Приєднуються симптоми кишкової непрохiдностi: Кивуля (тимпанiчний звук з металевим вiдтiнком), “гробової тиші” (зникнення перистальтичних шумiв), Лотейссена (при аускультацiї живота вислуховують дихальнi та серцеві шуми) та ін.
Вибір методу лікування залежить від багатьох факторів. Один з важливих — є час шпиталізації. Негайна операція усуває причину перитоніту, а також санація та дренування черевної порожнини зменшує інфекційно-токсичне навантаження на організм. Одночасно проводиться інтенсивна терапія: інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію, розчинів глюкози, плазми, кровозамінників, а також серцеві засоби та антибіотики.
За етiологiєю:
1. Первинний 2. Вторинний
Первинний перитоніт виникає при попаданнi мiкрофлори в очеревину гематогенним або лiмфогенним шляхом.
Вторинний перитоніт - це ускладнення рiзних хiрургiчних захворювань та пошкоджень.
За причинами виникнення вторинного перитонiту:
1. Травматичний 2. Пiсляоперацiйний 3. Перфоративний 4. Запальний - викликаний розповсюдженням запального процесу з органiв та тканин черевної порожнини та позаочеревинного простору.
За стадiями:
1. Реактивна 2. Токсична.
За характером ексудату:
1. Серозний 2. Фiбринозний 3. Гнiйний 4. Гнильний 5. Геморагiчний 6.Змiшаний.
За характером мiкрофлори:
1. Аеробний (стафiло-стрептокок, кишечна палочка та iн.);
2. Анаеробний (бактероїди, пептококи та iн.).
3. Змішана (асоціації різних мікроорганізмів).
За перебiгом:
1. Гострий 2. Хронiчний 3. В`ялоперебігаючий.
За розповсюдженістю:
Вiдмежований - коли вогнище запалення вiдмежовується вiд iншої частини очеревинної порожнини анатомiчними структурами - великим сальником, петлями кишок. Це буває при хорошiй реактивностi органiзму, низькiй вiрулентностi мiкрофлори. Прикладом може бути iнфiльтрат при апендицитi, холециститi, панкреатитi, абсцесах різної локалізації.
Невiдмежований - коли запальний процес з мiсця виникнення безперешкодно може розповсюджуватись по очеревиннiй порожнинi.
В залежностi вiд того, на якi дiлянки очеревинної порожнини вiн розповсюджується, видiляють: місцевий, дифузний, розлитий, загальний перитоніт.
1. Мiсцевий. Розповсюджується на 1 з 9-ти анатомiчних ділянок передньої черевної стiнки, тобто, на прилеглу до мiсця виникнення перитонiту: при апендицитi - на праву здухвинну дiлянку: при холециститi - на праву пiдреберну дiлянку.
2. Дифузний. Запальний процес охоплює не тiльки очеревину в мiсцi виникнення, а й розповсюджується на прилеглi дiлянки, (але не бiльше нiж 3 анатомiчнi ділянки).
Наприклад, при апендицитi, гiнекологiчному перитонiтi в запальний процес втягується очеревина малого таза, права, лiва здухвинна та надлобкова дiлянки.
3. Розлитий. Запальний процес розповсюджується бiльше, нiж на 3, але не бiльше, нiж на 6 анатомiчних ділянок.
Наприклад, прояви запалення виявляються в нижньому поверсi очеревинної порожнини при апендицитi, перфорацiї сигми, кишковiй непрохiдностi.
4. Загальний. Прояви запалення виявляються по всiй очеревиннiй порожнинi.
При перитонiтi слiд видiляти ступенi важкостi перебігу:
I - легкий ступiнь;
II ступiнь - середньої важкостi.
III-А ступінь - важккий.
III-Б ступiнь - дуже важкий.
IV ступiнь - термiнальний.
1. Симптом Блюмберга-Щоткіна – після м’якого надавлювання на черевну стінку різко відривають пальці від живота. При запаленні очеревини – болючість більша при відриванні руки від черевної стінки, ніж при надавлюванні на неї.
2. Симптом Вінтера – передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання.
3. Симптом Драхтера – одною рукою тримають стопу дитини, іншою перкутують п’ятку. При початковій стадії перитоніту дитина захищається від болю хапаючись руками за нижню частину живота.
4. Симптом Краснобаєва – напруження прямих м’язів живота.
5. Симптом Маделунга – значна різниця між температурою в аксілярній ділянці і ректальною температурою у хворих з перитонітом.
6. Симптом Мортола – надавлювання на передню черевну стінку викликає біль, інтенсивність якого вказує на ступінь запалення очеревини.
7. Симптом Рансогофа – обмежена жовтушність пупка при жовчевому перитоніті.
8. Симптом Родфорцера – пізнє максимальне підвищення підаксілярної температури.
9. Симптом Томаєра – при туберкульозному перитоніті із-за зморщення брижі тонкої кишки, петлі її відтягнуті вправо, де і визначається тимпаніт.
10. Симптом Фітц-Х’ю – при гонококовому перитоніті верхньої половини черевної порожнини – біль в верхній половині живота справа, нудота, блювота, лихоманка, може симулювати гострий холецистит.
11. Симптом Воскресенського – лівою рукою натягують сорочку до низу. Кінчиками 2 – 4 пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і під час видиху хворого швидко і рівномірно проводять руку у праву здухвинну ділянку, біль різко посилюється.
12. Симптом Дуейя – При вагінальному дослідженні в дугласовому просторі виникає сильний біль без пальпації будь-якої пухлини в цій ділянці. Відмічають при пельвіоперитоніті.
13. Симптом Куленкампфа – при ректальному дослідженні визначають болючість в дугласовому просторі, внаслідок накопичення перитонеального ексудату.
14. Симптом Раздольського – при перкусії передньої черевної стінки з¢являється болючисть.
15. Закон Стокса – запалення черевної порожнини викликає паралітичну непрохідність кишки.
16. Обличчя Гиппократа – мертвецько-бліда із синюшним відтінком шкіра обличчя, глибоко запалі очі, тьмяні рогівки, загострений ніс.
Диференційний діагноз.
Перитоніт слід відрізняти від патологічних процесів у черевній порожнині, які розвиваються в навколишніх органах і тканинах.
Клініка “гострого живота” може з'являтись при переломах кісток таза, хребта, нижніх ребер, пневмоніях. У таких випадках з метою диференційної діагностики необхідне динамічне спостереження, повторні огляди хворого, результати яких дозволяють визначитись стосовно діагнозу.
Рідко клініку перитоніту може спричинити “сухотка” спинного мозку. Відомі також випадки, коли при вузликовому периартериїті з ураженням судин черевної порожнини спостерігали клінічнау картину "гострого живота" (зокрема перфоративної виразки і панкреатиту).
У випадках абдомінальної форми інфаркту міокарда виражений больовий синдром та м'язовий захист можуть спонукати хірурга до невиправданої лапаротомії. Важливим диференційно-діагностичним тестом у таких випадках є результати електрокардіографії, а інколи й лапароцентезу.
Хвороба Шенлейн-Геноха (капіляротоксикоз), особливо абдомінальна форма, супроводжується ознаками подразнення очеревини. Геморагічні прояви захворювання та петохії на шкірі суттєво допомагають у диференційній діагностиці.
Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти та вісцерально- ішемічний синдром також можуть супроводжуватись клінікою "гострого живота". Проте при цих захворюваннях наявні перистальтика кишечника та характерний систолічний шум над черевною аортою чи черевним стовбуром, які дозволяють встановити правильний діагноз.
Завдання оперативного втручання:
1. Лiквiдацiя причин перитонiту.
2. Ефективна санацiя очеревинної порожнини.
3. Забезпечення можливостей евакуацiї в пiсляоперацiйному перiодi перитонеального ексудату, вмiсту кишечника.
Доступ - серединна лапаротомія
Об`єм операцiї по лiквiдацiї причини перитонiту повинен бути мiнiмальним.
Шви, накладені в умовах перитоніту, потребують додаткового закріплення
Повної абактерiальностi очеревинної порожнини при розповсюджених формах перитонiту досягти, як правило, не вдається.
Пiсля санацiї очеревинної порожнини проводять iнтубацiю тонкої кишки iнтестинальним зондом Мiллера-Еббота з метою декомпресiї проксимальних вiддiлiв травного тракту, видалення токсичних речовин з просвiту кишечника, а також для проведення пiсляоперацiйного ентерального харчування Перед інтубацією проводять новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки
При III-Б ступенi важкостi перебігу розлитого перитонiту показано використання запрограмованої лапаростомії - повторного розкриття та санацiї очеревинної порожнини. Для цього при першiй операцiї рану черевної стiнки закривають окремими наскрiзними швами, нитки яких зав`язують на “бантики” або вшивають “замок-блискавку”, щоб очеревинну порожнину можна було розкрити з мiнiмальною травматизацiєю.
Через 24-48 год повторно розкривають очеревинну порожнину , проводять її санацію
Комплекс пiсляопераційного лiкування перитонiту включає:
а) антибактерiальну терапiю: антибiотики, сульфаніламіди (препарати краще вводити внутрiшньовенно та ендолiмфатично - як у парієтальні лімфатичні судини шляхом катетеризації лімфатичних судин нижньої кінцівки (Рис.30); так і у вісцеральну ланку лімфатичної системи шляхом інтраопераційної катетеризації вісцеральних лімфатичних вузлів за І.Ю. Полянським (Рис.31).
б) протизапальнi, антигiстамiннi препарати, укрiплюючi судинну стiнку, які покращують реологiчнi властивостi кровi;
в) iмунокорекцiю;
г) корекцiю порушень водно-електролiтного балансу, бiлкового, жирового, вуглеводного обмiнiв;
д) дезiнтоксикацiйну терапiю: об’єм її залежить від ступеня важкості перебігу перитоніту:
- при I ступені прояви ендотоксикозу не виражені і не потребують спецiальних методiв корекцiї.
- при II ступені для лiквiдацiї проявiв ендотоксикозу достатньо проведення iнтракорпоральних методiв детоксикацiї - внутрiшньовенного введення рiдин, дiуретикiв.
- при IIІ–А ступені явища ендотоксикозу можуть бути лiквiдованi тiльки шляхом використання екстракорпоральних методiв детоксикацiї-гемосорбцiї, лiмфосорбцiї, плазмофорезу, використанням ксеноселезiнки.
- при IIІ–Б – ІV ступенях кiлькiсть токсинiв, що утворюється i всмоктується, перевищує не тiльки детоксикацiйнi можливостi органiзму, але й потенцiйнi можливостi екстракорпоральних методiв детоксикацiї. В зв`язку з цим виникає необхiднiсть повторного розкриття очеревинної порожнини (запрограмованої лапараперції) i евакуацiї токсичних речовин, ексудату для попередження їх всмоктування.
е) вiдновлення функцiї шлунково-кишкового тракту;
ж) симптоматичну терапiю при порушеннi функцiї серцево-судинної та дихальної систем;
з) парентеральне i зондове харчування;
і) гіпербарична оксигенація.
Профiлактика перитонiту полягає у своєчаснiй дiагностицi та ефективному лiкуваннi захворювань, що можуть бути причиною перитонiту.
LOCAL INFLAMMATORY RESPONSE vs SYSTEM INFLAMMATORY RESPONSE
Показання до програмованих санацій черевної порожнини
- поширений перитоніт;
- відсутність умов для радикального видалення джерела перитоніту;
- масивні накладання фібрину, які важко видаляються;
- наявність аеробно-анаеробної мікробної асоціації в ексудаті.
Контроль ефективності санації черевної порожнини
- очищення черевної порожнини від фібрину;
- відсутність гнійного ексудату;
- відновлення звичайного забарвлення петель кишки та очеревини;
- механічна цілість швів анастомозу.
Прогностичні показники, які впливають на виживання:
- анатомічне джерело інфекції;
- ступінь порушення фізіологічних функцій;
- ступінь порушення харчування;
- вік хворого;
- наявність хронічних захворювань;
- час від початку захворювання до початку хірургічного захворювання
Класифікація перитоніту за В.Д.Федоровим и співавт.(2000).
1.Місцевий:
А.Обмежений (запальний інфільтрат, абсцес).
Б.Необмежений (процес локалізується тільки в одній кишені очеревини).
2.Розповсюдженний:
А.Дифузний (процес охоплює менш, ніж два поверхи черевної порожнини).
Б.Розлитий (уражена майже вся очеревина).
В.Загальний (тотальне запалення всієї очеревини).
По характеру ексудату:
1.серозний;
2.серозно-фібринозний;
3.гнійний.
СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ.
1.Реактивна (перші 24 години) – стадія максимального вираження місцевих проявів: різкий больовий синдром, захисне напруження м’язів, блювота, рухомі збудження і т.д. Загальні прояви: (частота пульсу до 120 ударів, підвищення АТ, часте дихання), типові більш для больового шоку, ніж для інтоксикації.. Характерно також підвищення температури в межах 38,0 оС і помірно виражений токсичний зсув в формулі крові.
2.Токсична ( 24-72 години) – стадія стихання місцевих проявів і перевага загальних реакцій, характерних для вираженої інтоксикації: загостренні риси обличчя, блідість, малорухомість, ейфорія, пульс більше 120, пониження АТ, пізня блювота, гектичний характер температури, значний гнійно-токсичний зсув в формулі крові. Така клінічна картина відповідає ендотоксичному шоку. З місцевих проявів для токсичної стадії характерне зниження больового синдрому, захисного напруження черевної стінки, зникнення перистальтики, наростаючий метеоризм.
3.Термінальна (більше 72 годин) – стадія глибокої інтоксикації на межі зворотніх змін: обличчя Гіпократа, аденамія, прострація, часто інтоксикаційний делірій, значне порушення дихальної та серцевої діяльності, блювота з каловим запахом, пониження температури тіла на фоні різкого гнійно-токсичного зсуву в формулі крові, іноді бактеріємія. Місцево- відмутність перистальтики, виражений метеоризм, розлита болючість по всьому животу.
Ранні ультразвукові ознаки механічної кишкової непрохідності:
- феномен секвестрації рідини в просвіт кишки;
- наявність зворотно-поступальних рухів хімусу;
- потовщення стінки тонкої кишки і збільшення висоти керкрінгових складок;
- збільшення відстані між складками Керкрінга;
- гіперпневматоз привідного відділу кишечника;
- наявність патологічних вогнищ в черевній порожнині;
Ультразвукові ознаки динамічної кишкової непрохідності:
- феномен секвестрації рідини в просвіт кишки;
- відсутність зворотно-поступальних рухів хімусу;
- гіперпневматоз всіх відділів кишечника;
- невиразний рельєф керкрінгових складок.
Убретіл (дістінг-мінбромід) - 0,5 1,0 мл 0,1 % розчину розподілити на 2-3 ін*єкції.
Гангіоблокатори –дімеколін, бензогексоній
Коментарі
Дописати коментар