Кусані рани
Дотримання описаної тактики лікування КР (механічне очищення рани, видалення нежиттєздатних тканин та промивання розчинами антисептиків, ретельний гемостаз, адекватна анестезія та дренування ран, закриття рани під час первинної обробки з ретельним доглядом та відповідною антибактеріальною терапією в післяопераційному періоді) дає змогу отримати хороші функціональні та косметичні результати. Застосування сучасних методик обробки ран, антисептиків, антибіотиків широкого спектру дії дає можливість закрити рану первинними швами. Рішення про закриття КР базується перш за все на оцінюванні ступеня ризику її інфікування, який залежить від локалізації, виду тварини, що нанесла травму, тяжкості травматизації тканин, фактору часу, віку та супутніх захворювань пацієнта.
З метою оптимізації надання медичної допомоги мешканцям, які мають нанесені різними видами тварин травми, у Львові функціонують два антирабічні центри. Антирабічну допомогу дорослому населенню надають у 8-й МКЛ, а дітям — у дитячому антирабічному центрі на базі міської дитячої клінічної лікарні (МДКЛ).
Антирабічну вакцинацію проведено 1 078 пацієнтам згідно з наказом МОЗ України № 205 від 15.04.2004 та інструкції по використанню вакцини антирабічної. Застосовували вакцини КоКАВ (Росія) та Indirab (Індія). Зареєстровано дві поствакцинальні реакції. Відмовилися від вакцинації 116 осіб. За показаннями проводили щеплення від правця згідно з наказом МОЗ України № 198 від 05.08.1999. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 510 пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні у хірургічних відділеннях 8-ї МКЛ та МДКЛ. Для надання допомоги залучали травматологів та пластичних хірургів.
Показаннями для лікування в умовах стаціонару були рани, які потребують хірургічного лікування, підвищений ризик інфікування, обтяжений анамнез (неврологічний, алергологічний тощо), гнійно-запальні ускладнення, вагітність та похилий вік.
Тому кожен лікар, який надає допомогу травмованим, повинен пам’ятати, що єдиним методом профілактики захворювання сказом є негайне введення антирабічної вакцини, оскільки захисний рівень антитіл в крові людини досягається на 30-й день.
Постраждалі отримували травми протягом всього року, але пік частоти зареєстровано з червня по вересень. Локалізація укусу залежала від віку та статі. У дітей до 5 років частіше уражалися губи, щоки, ніс, повіки, потім потилиця, шия і верхні кінцівки. У дітей старшого віку локалізація ран була різноманітнішою, серед них нижні кінцівки (гомілки), верхні кінцівки (кисть, основа великого пальця) та тулуб. У пацієнтів похилого віку найчастіше вражалися нижні кінцівки.
Механічне очищення рани, видалення нежиттєздатних тканин та промивання розчинами антисептиків є найважливішими факторами в профілактиці інфекційних ускладнень КР. Під час лікування цих ран слід пам’ятати, що вони супроводжуються роздавлюванням чи контузією тканин, бактеріальним та ферментативним забрудненням. Тому промивання розчинами антисептиків під тиском — це найефективніший засіб деконтамінації КР. Розчини вводили через голку або підключичний катетер. Об’єм рідини залежав від розміру поранення. Для промивання використовували Octenisept, Декасан, 1 % розчин повідон-йоду (10 % бетадин у розведенні 1:10). Повідон-йод у разі укусів використовують також з метою профілактики передачі вірусу сказу та ВІЛ-інфекції [5]. У випадку схильності пацієнта до алергічних реакцій чи нестерпності до йоду промивали рани ізотонічним розчином. За тяжких поранень хірургічну обробку проводили під загальним знеболенням. Хірургічні маніпуляції в таких випадках ускладнені через різну конфігурацію ран і ранових каналів, порушення кровообігу і мікроциркуляції, некроз тканин.
Активне хірургічне втручання полягає в старанному виконанні місцевої обробки рани з акуратним видаленням нежиттєздатних тканин, розкритті і евакуації гематом. Видаляти тканини на обличчі необхідно обережно, особливо біля межі повік, брів та червоної кайми губ. Поранення голови і шиї.
Октенісепт ― місцевий антисептик та дезінфікуючий засіб, показаний до застосування при широкому спектрі місцевих інфекційно-запальних процесів, а також перед діагностичними та хірургічними втручаннями. У якості діючих речовин Октенісепт містить октенідину дигідрохлорид (0,001%) та 2-феноксіетанол (2%).
Кращі косметичні результати можна досягти тільки за адекватної санації рани та закритті її під час первинної обробки з ретельним доглядом та відповідною антибактеріальною терапією в післяопераційному періоді.
Прийняття рішення закривати КР чи залишати її відкритою базується перш за все на оцінюванні ступеня ризику її інфікування, який залежить від локалізації, тяжкості травматизації тканин, фактору часу, віку та супутніх захворювань пацієнта.
Якщо рани обличчя на первинному огляді були сумнівно чистими чи інфікованими, то закриття ран відтерміновували на декілька днів і проводили після первинної хірургічної обробки, санації та антибактеріальної терапії. Інфекційних ускладнень після накладання швів з використанням елементів пластичної хірургії у наших хворих не було.
У 3 хворих з переломами кісток кистей провели металоостеосинтез спицями Кіршнера, у 1 з переломом обох кісток передпліччя — апаратом зовнішньої фіксації. Ушкоджені судини, нерви і сухожилки за можливості відновлювали і обов’язково прикривали м’язами або шкірою. У однієї дитини цілісність плечової артерії відновили за допомогою венозного автотранспланта. Рани дренували гумовими дренажами та хлорвініловими перфотрубками. У разі великих скальпованих ран їх краї намагалися зблизити навідними швами, не допускаючи натягу. Вважаємо неприпустимим ушивання фасцій, тому що це може спричинити розвиток синдрому підвищеного підфасціального тиску, який призводить до ішемії тканин, їх некрозу та сприяє розвитку інфекції. Важливим елементом лікування є обов’язкове надання кінцівкам підвищеного положення та іммобілізація лонгетами.
У наших пацієнтів найчастішою причиною інфекційних ускладнень стало несвоєчасне звернення за медичною допомогою (3 і більше днів). Другою причиною було неадекватне ставлення пацієнтів до одержаної травми, самолікування в домашніх умовах, невиконання призначень лікарів. На третьому місці — недооцінювання тяжкості травми лікарями та неправильна тактика лікування КР (недренування ран, використання бальзаму Вишневського замість місцевої аплікації лікарських препаратів на водорозчинній основі з протизапальною та антимікробною дією).
У дітей не було ознак нагноєння ран на відміну від дорослого населення. Досягли це повноцінною, якісно проведеною обробкою ран в умовах дитячого антирабічного центру, лікуванням у стаціонарних умовах або спостереженням протягом 2–3 днів у клініці за пацієнтами з підвищеним ступенем ризику. Більшості пацієнтам, враховуючи тяжкість травм, проводили антибіотикотерапію препаратами, які впливають на аеробну й анаеробну флору.
Профілактично антибіотики призначали у випадках укусів обличчя, кистей або стоп; давності понад 8 год або інфікування рани; необхідності хірургічного лікування; закриття рани під час первинної обробки; укусів котів, які проникають через всі шари шкіри; роздавлення тканин, гематоми або набряку; ушкодження кісток, суглобів або сухожиль; кусано-точкових ран, які проникають у підшкірну клітковину та нижче, де неможливо провести повноцінну хірургічну обробку рани та її іригацію.
Висновки Дотримання описаної тактики лікування КР (механічне очищення рани, видалення нежиттєздатних тканин та промивання розчинами антисептиків, ретельний гемостаз, адекватна анестезія та дренування ран, закриття рани під час первинної обробки з ретельним доглядом та відповідною антибактеріальною терапією в післяопераційному періоді) дає змогу отримати хороші функціональні та косметичні результати. Застосування сучасних методик обробки ран, антисептиків, антибіотиків широкого спектру дії дає можливість закрити рану первинними швами. Рішення про закриття КР базується перш за все на оцінюванні ступеня ризику її інфікування, який залежить від локалізації, виду тварини, що нанесла травму, тяжкості травматизації тканин, фактору часу, віку та супутніх захворювань пацієнта.
Коментарі
Дописати коментар