Перфорація шлунка

*Прикрита перфорація. Цей варіант клінічного перебігу проривної гастродуоденальної виразки у вільну черевну порожнину буває, коли отвір через деякий час після перфорації прикривається плівками фібрину, суміжнім органом (печінкою, великим чепцем та ін.) або, іноді, закривається зсередини складкою слизової оболонки. Прикрита перфорація більш характерна для виразки, що локалізується на передній стінці дванадцятипалої кишки. На початку захворювання з’являються типові ознаки перфорації виразки у вільну черевну порожнину – раптово виникає гострий біль в епігастрії, „дошкоподібне” напруження м’язів передньої черевної стінки. Потім ці явища поступово зменшуються. Характерне стійке напруження м’язів черевної стінки у правому верхньому квадранті живота при загальному задовільному стані пацієнта – (симптом Ратнера-Віккера). В інших відділах живота черевна стінка м’яка, неболюча, симптоми подразнення очеревини відсутні.


*Перфорація виразки задньої стінки шлунка. При цьому шлунковий вміст частіше всього скупчується у чепцевій сумці, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і абсцесу, який може вскритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми такої атипової перфорації розвиваються поволі (протягом однієї чи декількох діб). Виникає значний больовий синдром. Біль локалізується у надчеревній ділянці. Потім з’являються ознаки, які характерні для формування абсцесу у малому чепці: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, локальне напруження м’язів у надчеревній ділянці. Не виявляють вільної рідини у черевній порожнині, перкусійно збережена „печінкова тупість”.
 При перфорації виразки кардіального відділу шлунка вміст накопичується між листками малого чепця. При цьому легко може скластися уява про загострення виразкової хвороби або, навіть, інфаркту міокарда. Діагностика утруднена. Певною мірою завдання може полегшити виразковий анамнез. Проте, вирішальним моментом діагностики стає визначення підшкірної емфіземи у підключичній ділянці (симптом Podlach).
*Перфорація виразок, які локалізуються у нижніх відділах дванадцятипалої кишки на її задній стінці зустрічається дуже зрідка. При такому виді перфорації виразки кишковий вміст попадає у заочеревинний простір (клітковину). У хворого раптово виникає різкий біль у надчеревній ділянці, який іррадіює в спину. Протягом перших двох діб інтенсивність больового синдрому зменшується. Виникають ознаки розвитку заочеревинної флегмони. Температура тіла висока, відзначаються озноби, тахікардія. Справа від хребта на рівні ThX-ThXII з’являється припухлість, різка болючість при пальпації, а нерідко і крепітація. Ця ознака може визначатися в навколопупковій ділянці (симптом Viguazo) внаслідок розповсюдження газу по круглій зв’язці печінки. Під час операції на задній пристінковій очеревині біля дванадцятипалої кишки можна побачити жовту пляму (симптом Winiwarter).

Діагностика 

1. Лабораторні методи обстеження Загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові – визначають білірубін, загальний білок, глюкозу, калій, натрій, кальцій, хлор, креатинін, сечовину, амілазу, аспартатамінотрансферазу (АсАТ), аланінамінотрансферазу (АлАТ). Доцільно визначити коагулограму, виконати загальноклінічний аналіз сечі. У ранні терміни після перфорації лабораторні показники частіше нормальні, за виключенням лейкоцитозу і, можливо, помірної гіперамілаземії. Пізніше визначаються ознаки синдрому системної запальної відповіді, зокрема зниження функції нирок і гіпоксія.
2. Рентгенологічне обстеження – провідний додатковий метод діагностики перфорації гастродуоденальної виразки. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини у стоячому положенні хворого виявляють повітря в черевній порожнині у вигляді „серпа” під куполом діафрагми. Це характерна ознака перфорації органа. Також діагностують високе стояння діафрагми і обмеження її рухомості, пневматоз тонкої і товстої кишки, який виникає внаслідок парезу. При обстеженні хворого лежачи на правому боці можна визначити деформацію дугоподібного контура шлунка (симптом Юдіна). При перфорації виразки задньої стінки шлунка вільного газу в черевній порожнині можна не виявити. Для підтвердження діагнозу хворим під контролем рентгеноскопії дають випити водорозчинний контраст, при цьому спостерігають вихід контрасту за межі шлунка. При формуванні абсцесу сальникової сумки констатують рівень рідини.

3. Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС) Метод ЕФГДС використовують у хворих із сумнівною клінічною картиною, особливо у випадку прикритої або атипової перфорації. Це обстеження дає можливість не тільки підтвердити наявність перфорації, але й уточнити її локалізацію та виявити численні ураження.

 4. Ультрасонографія (УСГ) Цей метод застосовують здебільшого для дообстеження пацієнта і диференційної діагностики з гострими захворюваннями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Патогномонічним симптомом перфорації гастродуоденальної виразки при УСГ є перерваний зовнішній контур стінки органа у ділянці виразкового дефекту, який розташований у потовщеній гіпоехогенній ділянці стінки. Також при цьому захворюванні знаходять газ і рідину в черевній порожнині.
5. Лапароскопія Діагностичну лапароскопію при перфораційній гастродуоденальній виразці застосовують, якщо інші діагностичні методи виявилися недостатніми для встановлення діагнозу. При цьому обстеженні є можливість оглянути органи черевної порожнини, виявити характер патології, візуально підтвердити наявність перфорації, точно діагностувати її локалізацію та визначити умови для операційного втручання і вид операції

Диференційний діагноз 

Перфораційну виразку диференціюють від захворювань, при яких виникає гострий біль у верхніх відділах живота:
1) хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) – загострення виразкової хвороби шлунка і ДПК, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка, перфорація злоякісних пухлин шлунка;
2) гострий холецистит;
3) гострий панкреатит;
4) гострий апендицит;
5) хвороби серцево-судинної системи (тромбоз і емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, інфаркт міокарда);
6) хвороби дихальної системи (базальна пневмонія, плеврит, спонтанний пневмоторакс);
7) ниркова коліка.

@Перфорація пухлини шлунка. Переважають хворі у віці старше 50 років. В анамнезі можуть бути симптоми, характерні для пухлини шлунка: зниження апетиту, слабкість, схуднення, попередній ахілічний гастрит. Іноді пальпують пухлину в епігастрії. Клінічні прояви перфорації пухлини є аналогічними до проявів перфорації виразки. У діагностиці допомагають ендоскопічне та рентгенологічне обстеження, УСГ, з допомогою яких виявляють ознаки пухлинного ураження.
@Гострий холецистит частіше діагностують у жінок. Інтенсивний біль провокується жирною і смаженою їжею, локалізується в правому підребер’ї, іррадіює у праву лопатку і плече. Біль супроводжується багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення. В анамнезі – повторні приступи печінкової коліки, іноді з підвищенням температури і жовтяницею. При пальпації живота визначають напруження м’язів у правому верхньому квадранті живота, яке ніколи не буває таким вираженим, як при перфорації виразки. Печінкова тупість при перкусії збережена. Іноді можна пропальпувати болючий збільшений жовчний міхур. При УСГ знаходять потовщення і розшарування стінки жовчного міхура, конкременти у його просвіті. @Гострий панкреатит починається з різкого постійного болю у верхній половині живота, який носить оперізуючий характер. Виникненню болю передує вживання алкоголю та жирної їжі. Для цієї патології характерне багаторазове блювання. У хворих немає дошкоподібного напруження м’язів передньої черевної стінки, може бути здуття живота через парез кишок. При пальпації живіт болючий у проекції підшлункової залози. Печінкова тупість збережена. В крові визначається гіперамілаземія, гіперліпаземія.
@Гострий апендицит
Диференціювати перфорацію виразки від гострого апендициту буває складно у випадку, коли у момент перфорації біль у верхній половині живота був неінтенсивним, а гастродуоденальний вміст, розповсюджуючись правим латеральним каналом у праву здухвинну ділянку, викликає біль і напруження м’язів черевної стінки в правому нижньому квадранті живота. Подібність динаміки больового синдрому при перфорації виразки з клінічною картиною гострого апендициту, недооцінка клінічних симптомів і недоліки в обстеженні пацієнта спричинюють помилковий діагноз гострого апендициту, з приводу якого проводять операційне втручання. Якщо червоподібний відросток не змінений або дещо гіперемований, при цьому у черевній порожнині є мутний випіт, який надходить з верхнього поверху живота, то під час операції виникає підозра на перфорацію гастродуоденальної виразки. В ексудаті можуть бути домішки жовчі, слиз, залишки їжі.
@Тромбоз i емболія судин брижі – це ускладнення серцевосудинних захворювань переважно в людей похилого віку. Характерно раптове виникнення сильного болю у животі без певної локалiзацiї. Хворі неспокійні, часто змінюють положення. Об’єктивно є тахікардія, часто аритмія, швидко розвивається колапс. Температура тiла знижена. Бувають рідкі випорожнення, іноді з кров’ю. Живіт піддутий, м’який при пальпації. Вислуховуються поодинокі перистальтичні шуми. При ректальному дослідженні можна виявити кров у прямій кишці. У цих пацієнтів при дослідженні коагулограми часто діагностують гіперкоагуляцію. @Розшаровуюча аневризма аорти частіше трапляється у людей похилого віку. Раптово виникає інтенсивний біль у верхній половині живота. При обстеженні у животі виявляють нерухомий болючий пульсуючий утвір, над яким можна вислухати грубий систолічний шум. При пальпації виражене напруження м’язів черевної стінки. Є тахікардія, артерійний тиск знижений. Пульсація на стегнових i клубових артеріях послаблена.
@Інфаркт міокарда (гастралгiчна форма) характеризується виникненням гострого болю в епiгастрії, що iррадiює в ділянку серця та міжлопаткову ділянку. Основним методом діагностики є електрокардіографія, на якій виявляють свіжі вогнищеві зміни міокарда. Язик вологий. Живіт м’який, іноді болючий в епiгастральнiй дiлянцi. Печінкова тупість збережена. Прослуховуються перистальтичнi шуми.
@Базальна пневмонiя і плеврит. Бiль у верхнiй половинi живота виникає гостро, посилюється при диханні та кашлi. Дихання поверхневе, при аускультацiї в нижнiх вiддiлах грудної клiтки можна виявити шум тертя плеври, хрипи, жорстке дихання. Температура тiла пiдвищується до 38-40 0 С, є тахікардія. Язик вологий. Живiт при пальпації може бути помiрно напруженим та болючим в епігастрії. Печiнкова тупість збережена. Перистальтика задовільна. Дiагноз підтверджують при рентгенографії легень.
@Спонтанний пневмоторакс – ускладнення бульозної емфіземи легень. Характерний раптовий гострий біль у правій чи лiвiй половині грудної клітки з iррадiацiєю в епiгастральну ділянку. На стороні ураження дихання не вислуховується. При рентгенологiчному обстеженні виявляють повітря в плевральній порожнині й колабовану легеню.
@Ниркова коліка проявляється раптовим гострим болем у правій чи лiвiй поперековій дiлянцi з iррадiацiєю в пахвинну дiлянку, статевi органи, супроводжується дизуричними явищами. Хворий неспокiйний, збуджений, кричить через біль. Живiт дещо піддутий i напружений, „печінкова тупість” збережена, у черевній порожнині не визначають вiльної рiдини, перистальтика без особливостей. В аналізі сечі виявляють незмiненi еритроцити. Велике значення у діагностиці має метод УСГ, з допомогою якого візуалізують конкременти і розширення видільної системи нирки. При оглядовій рентгенографії можна виявити тiнi конкрементів у проекції нирок та сечоводів. На екскреторній урограмi діагностують розширені чашково-мисковий сегмент та сечоводи.

 T R E A T M E N T

1. Зашивання перфораційного отвору – найбільш розповсюджена операція при цій патології, частота її виконання сягає 80%. Зашивання отвору при перфораційній виразці дванадцятипалої кишки є основою операцією.

 Якщо при зашиванні перфораційної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунка або ДПК і неможливо виконати пілоропластику, тоді вимушено виконується гастроентеростомія.

2. Ваготомія. Для зменшення частоти рецидиву виразки операцію доповнюють проксимальною ваготомією. Але для цього дотримуються наступних умов: від часу перфорації пройшло не більше 10-12 годин; у хворого повинна бути стабільна гемодинаміка і відсутні тяжкі захворювання серця, легень або нирок; повинні бути ознаки хронічної виразки.

3. Резекція шлунка – операція, яку виконують у невідкладній хірургії при суворих показаннях: надходження хворих у перші 6 годин від моменту перфорації, при відсутності ознак перитоніту; задовільному стані пацієнта; ускладнення виразки пенетрацією, стенозом або підозрою на малігнізацію; кваліфікована бригада хірургів. 

4.Лапароскопічні втручання – новий напрямок у хірургії перфораційної гастродуоденальної виразки. Ці операції мають косметичні переваги перед класичними, характеризуються зменшенням больового синдрому у післяопераційному періоді і, відповідно, зменшенням потреби у знеболюючих препаратах, ранніми термінами активізації хворих та відновлення функцій травного каналу, зменшенням терміну стаціонарного лікування. 

Загальновизнаними протипоказаннями 🚩до лапароскопічного зашивання перфораційної виразки є розлитий перитоніт з парезом кишок; діаметр перфораційного отвору більше 1см та його локалізація на малій кривині шлунка; поєднання перфорації зі стенозом або кровотечею, циркулярною виразкою; виражений перифокальний інфільтрат.

Консервативне лікування перфораційної виразки за методом Taylor Це лікування застосовують у виняткових випадках
 – при категоричній відмові хворого від операції, при відсутності хірурга та умов до втручання. Проводять такі лікувальні заходи: - назогастральна інтубація шлунка, - постійна аспірація шлункового вмісту, - введення препаратів, що знижують шлункову секрецію, - введення внутрішньовенно та внутрішньом’язово не менше трьох антибіотиків широкого спектру дії, - проведення інфузійної терапії та рентгенологічного обстеження органів черевної порожнини. Аспірація закінчується після того, як шлунковий вміст втратив зеленкуватий колір. Перед видаленням зонда вводять водорозчинний контраст та ренгенологічно отримують достовірну інформацію про відсутність його витікання за межі шлунка і ДПК. 🚩🚩🚩🚩🚩🚩
Пацієнт з перфорацією довше 48 годин може лікуватися консервативно, якщо відсутні явища перитоніту і контрасне рентгеноконстрастне дослідження вказує, що перфорація ізольована. Необхідне ретельне спостереження, щоб виявити можливий розвиток внутрішньочеревного абсцесу. При його діагностиці, можна застосувати черезшкірне дренування під контролем УСГ та комп’ютерної томографії. Проте, цей метод ще не може бути запропонований для широкого використання, а впроваджується тільки у підготовлених спеціалізованих центрах.