Перфорація виразки шлунка

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) – це хронічне поліетіологічне та поліпатогенетичне захворювання, яке серед причин інвалідизації хворих займає друге місце після серцевосудинної патології. Це захворювання діагностують у 8-10% населення.
Виразкова хвороба є однією з найважливіших проблем хірургічної гастроентерології. Це пов’язано з великою кількістю ускладнень, частота яких збільшується пропорційно до зростання захворюваності. Відкриття та широке застосування у сучасній гастроентерології нових антигелікобактерних та антацидних препаратів не вирішило питання зменшення частоти ускладнень виразкової хвороби. Важким та життєво небезпечним ускладненням гастродуоденальних виразок, яке вимагає невідкладної операції, є перфорація або прорив виразки у черевну порожнину та інколи у заочеревинний простір.
Частота перфорації у пацієнтів з виразковою хворобою складає від 4 до 15%, посідаючи третє місце серед гострої абдомінальної хірургічної патології.
Частіше це ускладнення трапляється в чоловіків у віці 20-40 років, проте, можливе у жінок та хворих будь-якого віку. Переважно перфорація виразки відбувається у хворих із тривалим виразковим анамнезом, проте у 10-15% пацієнтів буває прорив „німої” – безсимптомної виразки. Чинниками, які маскують клінічні симптоми, є прикрита перфорація і перфорація у чепцеву сумку, алкогольне сп’яніння, тяжкий стан, старечий вік пацієнта, виразкова кровотеча.

Сприяють виникненню перфорації: 

- загострення виразкової хвороби, яке супроводжується прогресуючим процесом деструкції і некрозу стінки шлунка або дванадцятипалої кишки;
- фізичне навантаження;
 - переповнення шлунка їжею;
- зловживання алкоголем;
- нервово-психічні розлади (стрес), які призводять до підвищення внутрішньочеревного, внутрішньошлункового тиску, викликають підвищення секреції з високою кислотністю шлункового соку.
До чинників, які провокують перфорацію, відносять проникнення у виразку вірулентної інфекції та виникнення місцевої гіперергічної реакції, яка викликає тромбоз вен. Тромбоз і тромбофлебіт вен шлунка, як місцева реакція на автоімунний процес, спричинюють перфорацію.

Класифікація 

*Гастродуоденальні перфораційні виразки класифікують:
1) за етіологією: - внаслідок виразкової хвороби; - гострі стресові виразки (медикаментозні, гормональні та ін.)
2) за локалізацією: - виразки шлунка (малої кривини, кардіальні, антральні, препілоричні, пілоричні передньої та задньої стінок); - виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої стінок)
3) за клінічними стадіями (періодами): - період шоку; - період уявного благополуччя; - період перитоніту
4) за клінічними формами: - перфорація у вільну черевну порожнину; - прикрита перфорація; - атипова перфорація.
 Клінічна картина Перфорація виразки у вільну черевну порожнину У клінічному перебігу перфораційної виразки розрізняють три стадії.

1. Стадія шоку (триває 3-6 годин) – характеризується різким, постійним болем в епігастральній ділянці, який виникає раптово і виглядає як „удар кинджалом” (симптом Dieulafoy), біль, як правило, супроводжується явищами шоку. Біль може розповсюджуватися на праву половину живота, захоплюючи весь живіт, що пов’язано із затіканням вмісту шлунка і ексудату з підпечінкового простору по правому боковому каналу в праву клубову ділянку та інші відділи живота (при виразках антрального, пілоричного відділу шлунка та ДПК).
2. Стадія уявного благополуччя – (настає через 5-6 годин), характеризується зменшенням болю і напруження м’язів живота, покращенням суб’єктивного стану пацієнта. У цей період буває нудота і блювання. Проте, при аналізі клінічних ознак виявляють наростання ознак перитоніту, який розвивається: ейфоричність, тахікардія і тахіпное, підвищення температури тіла, сухість язика, здуття живота, затримка стільця і газів через парез кишок.
 яла.
3. Стадія перитоніту (розвивається через 10-12 годин) – відповідає вираженій клінічній картині дифузного перитоніту. У цій стадії встановити причину захворювання складно. Стан хворого важкий. Буває багаторазове блювання. Температура тіла висока (38-400 С). Пульс 110-120 ударів у хвилину, слабкого наповнення. Артерійний тиск понижений. Внаслідок зневоднення та інтоксикації риси обличчя загострені, очі гублять блиск, шкіра суха. Дихання поверхневе, часте. Язик і слизова рота сухі.


Основні клінічні симптоми:
- „кинджальний” біль, виразковий анамнез, напруження м’язів передньої черевної стінки (тріада Mondor);
 - видимі втягнуті борозенки на передній черевній стінці, які відповідають перетинкам прямих м’язів живота (симптом Дзбановського–Чугуєва);
- зміщення білої лінії живота і пупка у хвору сторону (симптом Coten–Meyer);
 - поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка (симптом Дзбановського);
- при вдиху втягується черевна стінка одночасно з підйомом грудної клітки (симптом Bailey);
 - при пальпації передньої черевної стінки в епігастральній ділянці можна відзначити поштовх газів, які проникають через перфораційний отвір (симптом Юдіна–Якушева);
 - дослідження пупка кінчиком пальця викликає болючість внаслідок подразнення очеревини (симптом Кримова);
 - симптом „плеску” при перкусії епігастральної ділянки (симптом Гефтера–Щипіцина);
 - шум плеску при перкусії в ділянці мечоподібного відростка (симптом Шефтера);
- шум тертя під реберною дугою при аускультації, який виникає внаслідок дії шлункового вмісту на очеревину (симптом Brunner);
 - жорстке дихання у верхньому відділі живота (симптом Кенигсберга);
- при аускультації хворого, який сидить, вислуховується металевий шум тертя над XII ребром зліва внаслідок виходу повітря зі шлунка у піддіафрагмальний простір (симптом Brenner); 
-вислуховування тонів серця до рівня пупка внаслідок резонуючої дії повітря (симптом Guiston);
 - вислуховування тонів серця до рівня пупка; перитонеальне тертя в підреберній або надчеревній ділянці; металевий дзвін.