Захворювання кисті

Гнійні процеси в м’яких тканинах кінцівок можуть виникати первинно або вторинно. 

Первинно виникають: 

• ендогенним шляхом (аутоінфекція) – за рахунок мікрофлори, яка мешкає в організмі і проявляється у випадку зниження його резистентності. Найчастіше це сапрофіти, які живуть на поверхні шкіри, дрімаюча інфекція, що находиться в неактивних осередках (остеомієліт, карієс тощо);
 • екзогенним – проникнення інфекції з зовнішнього середовища (мікротравми, колоті, зашиблені, опікові і інші рани, надриви задирок, хронічні захво - рювання – екзема, епідермофітія тощо);
• ятрогенним – гнійно - інфекційні процеси, обумовленні дією медпра - цівників (порушення антисептики і асептики при виконанні медичних мані - пуляцій, недостатня стерильність інструментів, інфузійні середовища, медикаменти).
Основні принципи лікування гнійних процесів – розтин гнійного вогнища, достатнє дренування порожнини, ліквідація місцевих умов для існування та поширення гнійної патології. 

Для їх реалізації потрібно дотримуватися послідовності етапів операції: 

• розтин гнійного вогнища (ubi pus, ibi incicio);
• ревізія гнояка;
• некректомія та санація рани;
• дренування порожнини гнояка;
• зашивання рани (за певних умов);
• пов’язка з антисептичним розчином (маззю);
• іммобілізація уражених кінцівки або пальця (при необхідності).
Розріз шкіри – найважливіший етап, операції без якого неможливе забезпечення вільної евакуації гнійного вмісту. 

До хірургічного доступу пред’являються вимоги: 

• проведення розрізу уздовж ліній Лангера (косметичність), враховуючи проекції великих судин і нервів;
• мінімальну травматичність;
• найкоротший шлях до гнійного вогнища;
• забезпечення достатнього простору для оперативної діяльності: накладання контрапертур, додаткових розрізів, дренування рани.
Дренування ран, тобто забезпечення відтоку ексудату, гною, може бути активним і пасивним.
Дренажні матеріли повинні задовольняти певні вимоги: вони не повинні мати значної дратівливої дії для тканин, бути біологічно інтактними, якомога довше зберігати функціональні (дреногенні) властивості. Дренажі повинні знаходитися в нижній точці гнійного ураження або через додатковий розтин в нижній точці (нижче на 2 - 3 см.) порожнини, з урахуванням положення хворого у ліжку.
Пасивний процес дренування відбувається природним відтоком рідини за рахунок ваги за марлевими смужками, змоченими різними лікарськими розчинами (гіпертонічним розчином натрію хлориду, антибіотиками), гумовими смужками, поліхлорвініловими (ПХВ) або силіконовими трубками. Марлеві тампони мають гарну осмотичну активність (6 -12 годин), але в подальшому пе - ретворюються в «пробку», промочену гнійним ексудатом.
При активному дренуванні відтік з рани забезпечується за допомогою пристроїв, що працюють на розрідження. Аспіраційне (вакуумне) дренування вимагає створення герметичної системи. Для цього рану зашивають, а дрену - вальну трубку виводять через основну рани або через додатковий отвір в нижньому полюсі гнійної порожнини, таким чином створюючи замкнуту систему.
Оптимальними умовами для аспірації вмісту є розрідженням в системі в межах 80 - 120 мм. рт. ст, що найкраще досягається електро - або водострумене - 10 вим відсмоктуванням. Надмірне розрідження може мати пошкоджувальну дію на тканини, спричиняючи в них вакуумну гіперемію.
*Аспіраційно - промивне дренування передбачає використання двох дренажів: один для введення в гнійну порожнину антисептичних розчинів, а другий ‒ для аспірації промивної рідини та ексудату, при цьому рана також зашивається.
*Проточно - промивне дренування засновано на постійному тривалому промиванню гнійної порожнини розчинами антисептиків, протеолітичних ферментів, антибіотиків.

Розрізняють: 

• первинний шов, який накладають і затягують в кінці операції;
• первинний провізорний шов, накладають наприкінці операції і затягують через кілька днів;
• первинно - відстрочений шов, використовують у перші кілька днів (до 5 діб), коли немає запальних процесів, не чекаючи появи грануляцій;
• ранній вторинний шов, накладають на рану, яка гранулює, зазвичай через 10 -14 днів після операції;
• пізній вторинний шов, накладають через 3 - 4 тижні після операції, коли ретельно висічені грануляції і рубці, які в ній утворилися.

Первинний шов на рану накладають при проведені закритого дренування гнійної порожнини, а також після радикального видалення гнійника

 Після накладання асептичної пов’язки на рану, операцію потрібно закінчувати іммобілізацією хворої частини кінцівки. Її накладають на весь період запального процесу в функціонально вигідному положенні органу.!!!

Для місцевої анестезії 12 використовують інфільтраційну (метод тугого інфільтрату), реґіонарну або провідникову, спинномозкову, внутрішньокісткову, внутрішньовенну та ін. методи знеболювання. Загальне знеболювання (наркози) розділяють на ендотрахеальне і неінгаляційне (внутрішньовенний, внутрішньом’язовий, прямокишковий).

http://msvitu.com/archive/

Рана – раптове механічне ушкодження шкіри або слизової оболонки порожнистих органів з залученням, частіше, глибше розташованих шарів. Рана є одним із основних проявів травматичного або хірургічного впливу на тканини або органи. Усі випадкові рани є інфікованими і несуть загрозу виникнення ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворих.

За характером дії предмета, що ушкоджує, рани розрізняють:

1. Різані рани

2. Колоті рани

3. Забиті рани

4. Рвані рани

5. Розтрощені рани

6. Рубані рани

7. Укушені рани

8. Вогнепальні рани

перша – безпосередньо рановий канал (може містити кулю, сторонні предмети, масло, клапті одягу, обривки нежиттєздатних тканин, просякнених кров’ю, мік - роорганізмами; 

друга – прямого ушкодження, що виникає під дією кінетичної енергії, переданої від кулі тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просякненні кров’ю; 

третя ‒ зона молекулярного струсу (ушкоджуються клітинні структури, пору - шується метаболізм тканин, що приводить до їх некрозу).

- (ПХО) виконують до появи клінічних ознак ранової інфекції з метою профілактики та створення сприятливих умов для загоєння ран; 

 -(ВХО) виконують на тлі запалення, зумовленого ускладненням або недостатньою радикальністю ПХО, для усунення ранової інфекції та гострого нагноєння рани завдяки видаленню змертвілих тканин і дренування рани.

 Залежно від термінів проведення первинної хірургічної обробки (ПХО) рани розрізняють наступні її види: 

 -(рання ПХО), проводиться протягом доби після поранення, її мета – попередити розвиток інфекції в рані; 

 -(відстрочена ПХО) проводиться у випадку, коли після поранення застосовується профілактичне введення антибіотиків, бо це дозволяє відтермінувати виконання ПХО до 48 годин (відстрочена первинна обробка покликана вирішити ту ж задачу, що і рання – забезпечити профілактику ранової інфекції). 

 -(пізня ПХО) спрямоване вже не на профілактику, а на лікування ранової інфекції (вона проводиться через 48 годин у хворих, що отримували антибіотики, або після 24 годин у осіб, що їх не отримували).

 Залежно від часу, що минув з моменту ураження і хірургічної обробки рани:

*первинний шов, який накладається на свіжу рану після обробки,

 • первинний провізорний шов, який накладають наприкінці операції і затя - гують через декілька днів; 

• відстрочений шов, який накладають через 24 - 48 годин після обробки рани, тобто до появи грануляцій; 

• вторинний шов, який накладають на гранулюючи рану, що очистилась від некротичних тканин і не має явних ознак запалення на своїх краях. 

Вторинний шов ділиться на: 

 - ранній вторинний шов, що накладають через 2 тижні після обробки рани, - пізній вторинний шов, який накладають після ретельного висічення грануляцій (гіпергрануляцій) і рубців на 3-му тижні

На обличчі, в ділянці голови, долонях, пальцях, підошвовоï частині стопи висічення країв рани проводиться дуже економно (від 1 до 2 мм), а при різаних глибокими ранах взагалі не проводиться. Непошкоджені судини та нерви, що проходять через рану, при забрудненні піддаються лише поверхневій обробці з видаленням забруднення.

 Первинний шов накладають лише за «чисті» рани, відсутності в рані запальних змін, задовільного стану шкіри навколо рани, цілості магістральних кровоносних судин і нервових стовбурів.

Первинний шов показаний при ушкодженні капсули суглобів (накладають лише на суглобову кап - сулу). Швом вибору при ПХО ран кінцівок є первинний відстрочений шов (накладають після операції в разі виникнення інфікування рани, зазвичай через 3 -5 днів).

При чистих, свіжих різаних ранах зі значним дефектом шкіри показане первинне закриття дефекту перфорованим клаптем аутошкіри

Рани не ушивають при проведенні ПХО більш ніж через добу після поранення, сильному забрудненні землею, масивному місцевому ушкодженні тканин, локалізації ран на стопі чи гомілці; строго обмежують показання до первинного шва інфікованих ран, що виникли в результаті вуличного травматизму, вогнепальних поранень (ці рани вважаються рваними, забрудненими, розтрощенними. До впровадження антибіотиків накладання швів вважається лікарською помилкою.

Не підлягають ПХО наступні види ран: поверхневі рани і садна, невеликі рани з розбіжністю країв до 1 см, множинні дрібні рани шкіри без ушкодження глибоко розташованих тканин, колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин, нервів, в деяких випадках – наскрізні кульові поранення м’яких тканин.

Накладання раннього вторинного шва після стихання запального процесу та розвитку у рані здорових грануляцій. 

У разі розвитку в краях рани рубців, їх висікають разом з грануляціями і накладають пізній вторинний шов, а за потреби виконують шкірну пластику.