Кисть
Кровопостачання кисті, пальців відбувається судинами поверхневої і глибокої
долонних дуг, тильно - зап’ястковою гілкою променевої артерії. Пальцеві артерії
долонної поверхні постачають кров’ю більшу частину пальця, в тому числі і
дистальну фалангу. При гнійно - запальних процесах в підшкірній клітковині
набряком можуть бути здавлені долонні артерії, тільки тильна гілка, яка живить
проксимальний епіфіз дистальної фаланги, залишається поза вогнищем запалення.
Це пояснює стійкість проксимального епіфіза дистальної фаланги до некрозу і
схильність тіла і головки її до кісткового панарицію.
Іннервацію кисті забезпечують променевий, серединний та ліктьовий нерви. Серединний нерв в середньому фасціальному ложі дає гілки до м’язів підвищення великого пальця та червоподібних м’язів. Місце, де ця гілка входить, називається заборонною зоною Канавела. Розрізи в межах зазначеної ділянки можуть ускладнюватися пошкодженням гілок серединного нерва і порушенням функції м’язів великого пальця. Топографічно «заборонена зона» розташована приблизно в проксимальній частині ділянки тенара.
Шкіра і підшкірна клітковина кисті і пальців
багата лімфатичними судинами, особливо на
долонній поверхні, що сприяє розповсюдженню інфекції.
Лімфа, яка відтікає від I, IV, V пальців до - сягає пахвових лімфатичних вузлів в пахвовій ділянці, але лімфатичні судини V та частково IV пальців перед цим впадають у ліктьові вузли. Внаслідок цього при ураженні гнійним процесом зазначених пальців спочатку може спостерігатися 3,4 лімфаденіт в ліктьовій, а при прогресуванні – у пахвовій ділянках. Відтік лімфи від II і III пальців проходить по стовбуру уздовж головної вени і закінчується в підключичних, надключичних дельтоподібних вузлах (не заходячи в пахвові). Таким чином, панариції II і III пальців можуть визвати запалення згаданих реґіонарних лімфатичних вузлів без запалення пахвових, а інколи ускладняються субпекторальною флегмоною.
За анатомічним принципом розпізнають види панарицію:
- шкірний,
- нігтьовий (піднігтьовий, пароніхія, навколонігтьовий);
- підшкірний,
- сухожилковий,
- суглобовий,
- кістковий,
- панпанарицій або пандактиліт (ураження всіх м’яких тканин і кісток пальця).
🚨При операції з приводу панарицію необхідно дотримуватися правил: розріз проводити не по робочій (долонній), а по боковій поверхні, не здійснювати його на рівні міжфалангових складок, щоб не пошкодити зв’язки суглобів.
Підшкірний панарицій-у разі локалізації панарицію в основі нігтя і валика, виконують операцію Кана - вела (мал. 15). Роблять поверхневий П - подібний розріз біля кореня нігтьової пластинки. Утворений клапоть відвертають вгору, від - шаровану частину нігтя зріза - ють гострокінцевими ножиця -. Етапи операціï Канавела (поясми (не ушкоджуючи нігтьового пояснення в тексті). ложа). Дистальний кінець, як - що він тримається – не видаляють. Це дозволяє хворому, поки не виросте ніготь (ніготь виросте через 96 - 115 днів) не відчувати біль під час перев’язок або при зіткненні пальця з предметами.
Розріз за Клапом є найбільш фізіологічним, хоч і не
виключає можливості ушкодження судинно - нервого пучка пальця. Рани досить
добре дренуються і загоюються з утворенням тонкого лінійного рубця, не
обмежуючи рухи пальця. Лікуваня підшкірного панаріцію в ділянках середньої і
проксимальної фаланг може бути більш ефективним при використанні вікон -
частих дренажів.
Враховуючи незамкненість в проксимальних відділах сухожилкових піхв I та
V пальців і їх сполучення в більшості випадків із синовіальними сумками долоні
(променевою і ліктьовою), прогноз захворювання не є сприятливим, а оперативні
методи лікування відрізняються за обсягом від тих, які застосовуються при
гнійних тендовагінітах II - IV пальців (як відомо, піхви II, II, IV пальців закін -
чуються сліпо).
- по каналам червоподібних м’язів може проникати на тильну поверхню кисті;
- можливе інфікування ліктьовоï сумку і сухожилок V пальця при прориві гною із сухожилковоï піхви I пальця;
- може бути причиною кісткового панарицію середньої або проксимальної фаланг, оскільки піхва сухожилка дуже близько прилягає до окістя;
- можливе спонтанне розповсюдження гною через шкірний покрив та ін.
При сухожилковому панариції II - IV пальців роблять парні переривчаті розрізи по середньоï або середньобічноï поверхні пальця. При необхідності розкрити мішок синовіальної піхви, додатково роблять розріз на долоні кисті, дещо відступивши від основи проксимальної фаланги. Після розрізу шкіри та підшкірної клітковини, краї рани розширюють тупими гачками , клітковинні краї рани відпрепаровують і оголюють в глибині рани сухожилкову піхву, яку розкривають по всій довжині розрізу шкіри. Гній евакуюють.
У порожнину піхви над сухожилком вводять зімкнутий анатомічний пінцет або затискач і по ньому розрізають протилежну сторону піхви. Не слід перетинати ділянку міжфалангових складок, щоб не ушкодити фіброзний шар піхви, що може призвести до його потрапляння
в підшкірну клітковину із наступним обмеженням функцій пальців. Рани промивають антисептиком, дренують трубчастим дренажем або гумовими стрічками, накладають асептичну пов’язку, іммобілізують палець кисті гіпсовою лонгетою.
У разі гнійного тендовагініта V пальця та ліктьового тендобурсита розкривають сухожилкову піхву двома бічними розрізами на основній фаланзі й ліктьову сумку по зовнішньому краю гіпотенара. Важливо знати, що при розрізі гіпотенара можливе ушкодження ліктьової артерії та однойменного нерва, який ділиться в цій ділянці на поверхневі та глибокі гілки. Рану про - мивають антисептичним розчином і дренують трубчастими дренажами або гумовими стрічками. При тендовагініті 1 пальця після парних розрізів на прок - симальній фаланзі і дренування сухожилкової піхви, на долоні розкривають сумку тенара. Розріз тенара здійснюється на 1 - 2 см ззовні від складки тенара, щоб не заходити в «заборонену» зону Канавела і не уразити гілки серединного нерва. Суглобовий панарицій частіше дренують за допомогою ПХВ трубок.
Особливо дбайливо потрібно ставитися до I пальця. При його ампутації працездатність кисті втрачається на 20 – 25 %. Навіть знівечений, вкорочений, в стані анкілозу в міжфаланговому суглобі, він продовжує грати важливу роль у функціонуванні руки. Втручання на кістці у всіх випадках закінчується іммобілізації кисті та пальців до повної ліквідації гострого запалення.
При пандактиліті проводять середньолатеральні розрізи вздовж усього пальця до кістки з обох боків, видаляють некротичні тканини і секвестри, які не мають зв’язку з окістям, виконують артротомію, порожнину суглоба промивають розчином антисептика і дренують.
За наявності тотальної секвестрації фаланги і некрозу м’яких тканин, виконують ампутацію або екзартикуляцію. Рану кукси закривають вузловими швами, в кути післяопераційної рани вводять дренажі. Накладають асептичну пов’язку, проводять іммобілізацію передпліччя, у функціонально вигідному положенні кисті (дорсальна флексія кисті і флексія суглобів пальців).
Гнійно – запальні захворювання п`ястка поділяються на абсцеси, флегмони та тендобурсити. Означені захворювання діляться на первинні та вторинні, за глибиною розташування – на підшкірні та підапоневротичні.
Над центром флуктуації або максимального розм’якшення тканин проводиться один або більше повздовжніх
розтинів. Лінія розрізу має проходити осторонь від проекції сухожилків м’язів,
що в післяопераційному періоді запобігає зрощенню їх зі шкірою. Після евакуації
гною, проводиться ретельна некректомія ложечкою Фолькмана, гнійні запливи
розкриваються тупим шляхом. Гнійний осередок санується, залежно від локалізації і поширення процесу, дренування гнійної порожнини здійснюється однією
або двома дренувальними трубочками (при поширенні процесу в глибину, або на
долонній поверхні кисті проводять наскрізне тильно - долонне дренування перфорованою ПХВ трубкою). Кисть мобілізують в напівзігнутому положенні.
Інколи на тилі кисті після перенесеної флегмони або бешихи формується
гранулююча рана, яка тривалий час не загоюється, її називають "підритою" формою флегмони. Радикальне видалення грануляції і фіброзної тканини, як правило,
призводять до швидкого одужання.
б)міжпальцеву (комісуральну) флегмону;
в) флегмони середнього фасціального простору, які поділяються на: - надапоневротичні (підшкірні), - підапоневротичні надсухожилкові, - підапоневротичні підсухожилкові,
г) флегмона фасціального простору тенара;
д)флегмона фасціального простору гіпотенара;
е) U–подібна флегмона кисті;
ж) флегмона простору Пароні - Пирогова
Розрізи на долоні треба проводити з урахуванням важливих анатомічних утворень, тому що:
- поверхнева долонна артеріальна дуга розташована на рівні середньої третини п’ясткових кісток;
- глибока долонна артеріальна дуга, розміщена під сухожилками м’язів - згиначів пальців і проектується між півищеннями тенара і гіпотенара, декілька дистальніше шкірної складки зап’ястка;
- "заборонена" зона Канавела – місце проходження та розподілу на гілки серединного нерва.
Міжпальцева (комісуральна) флегмона – запальний процес, який розташовується на долонній поверхні в дистальних відділах кисті в міжпальцевих проміжках, проекція яких відповідає «подушечкам» долоні. Первинна комісуральна флегмона виникає внаслідок прямого пошкодження долонної поверхні, вторинна – при розповсюдженні гнійного процесу з пальців, під водяними або сухими інфікованими мозолями на рівні головок п’ясткових кісток. Запальне вогнище формується, як правило, в комісуральних просторах ІІ - ІУ пальців. Для розкриття флегмон проводять лінійні розрізи у відповідних міжкісткових проміжках завдовшки 2 - Зсм паралельно осі кисті. За потреби роблять додатковий розріз в сусідньому комісуральному просторі. Рану дренують, кисть мобілізують. У разі поширення запального процесу на тильну поверхню кисті через додаткові розрізи на тилу кисті, дренують гнійні запливи та кишені. Якщо гній потрапив в середній долонний простір, розріз продовжують в проксимальному напряму, розсікають апоневроз, проводять наскрізне дренування. Слід врахувати, що рани міжпальцевих проміжків гояться довго з утворенням рубців, які обмежують функції пальця 🚩
Апоневроз розрізають по жолобоватому зонду, щоб уникнути ушкодження поверхневої артеріальної дуги. При поверхневій флегмоні з–під розсіченого апоневрозу витікає гній. При необхідності проникають в серединний підапоневротичний клітковинний простір і також звільняють його від гною. Якщо після розтину апоневроза гній не виявлений, проникають між згиначами III - IV пальців або зовні від ліктьової сумки в глибокий підсухожилковий простір
серединного фасціального ложа. Проводять ретельну ревізію гнійної порожнини з метою виключення можливого поширення гною на тил кисті або в простір Пароні - Пирогова. Іноді у ході операції потрібно зробити перев’язку поверхневої артеріальної дуги, яка розміщена поряд з гілками серединного нерва. Рану дренують, кисть іммобілізують. У випадках поширення гнійного процесу на підсухожилковий простір або при наявності гнійних набряків між червоподібними м’язами, оптимальним є наскрізне дренування кисті. Для цього ґудзиковий зонд або зімкнуті бранші затискача вводять в III міжм’язовий проміжок, проникають на тил кисті, над інструментом виконують розтин шкіри завдовшки не більше 1см і проводять перфорований поліхлорвініловий дренаж для проведення фракційного дренування!!!
Іннервацію кисті забезпечують променевий, серединний та ліктьовий нерви. Серединний нерв в середньому фасціальному ложі дає гілки до м’язів підвищення великого пальця та червоподібних м’язів. Місце, де ця гілка входить, називається заборонною зоною Канавела. Розрізи в межах зазначеної ділянки можуть ускладнюватися пошкодженням гілок серединного нерва і порушенням функції м’язів великого пальця. Топографічно «заборонена зона» розташована приблизно в проксимальній частині ділянки тенара.
Лімфа, яка відтікає від I, IV, V пальців до - сягає пахвових лімфатичних вузлів в пахвовій ділянці, але лімфатичні судини V та частково IV пальців перед цим впадають у ліктьові вузли. Внаслідок цього при ураженні гнійним процесом зазначених пальців спочатку може спостерігатися 3,4 лімфаденіт в ліктьовій, а при прогресуванні – у пахвовій ділянках. Відтік лімфи від II і III пальців проходить по стовбуру уздовж головної вени і закінчується в підключичних, надключичних дельтоподібних вузлах (не заходячи в пахвові). Таким чином, панариції II і III пальців можуть визвати запалення згаданих реґіонарних лімфатичних вузлів без запалення пахвових, а інколи ускладняються субпекторальною флегмоною.
За анатомічним принципом розпізнають види панарицію:
- шкірний,
- нігтьовий (піднігтьовий, пароніхія, навколонігтьовий);
- підшкірний,
- сухожилковий,
- суглобовий,
- кістковий,
- панпанарицій або пандактиліт (ураження всіх м’яких тканин і кісток пальця).
🚨При операції з приводу панарицію необхідно дотримуватися правил: розріз проводити не по робочій (долонній), а по боковій поверхні, не здійснювати його на рівні міжфалангових складок, щоб не пошкодити зв’язки суглобів.
Підшкірний панарицій-у разі локалізації панарицію в основі нігтя і валика, виконують операцію Кана - вела (мал. 15). Роблять поверхневий П - подібний розріз біля кореня нігтьової пластинки. Утворений клапоть відвертають вгору, від - шаровану частину нігтя зріза - ють гострокінцевими ножиця -. Етапи операціï Канавела (поясми (не ушкоджуючи нігтьового пояснення в тексті). ложа). Дистальний кінець, як - що він тримається – не видаляють. Це дозволяє хворому, поки не виросте ніготь (ніготь виросте через 96 - 115 днів) не відчувати біль під час перев’язок або при зіткненні пальця з предметами.
V пальців і їх сполучення в більшості випадків із синовіальними сумками долоні
(променевою і ліктьовою), прогноз захворювання не є сприятливим, а оперативні
методи лікування відрізняються за обсягом від тих, які застосовуються при
гнійних тендовагінітах II - IV пальців (як відомо, піхви II, II, IV пальців закін -
чуються сліпо).
При гнійних тендовагінітах можливі наступні ускладнення:
- інфекційний процес може розповсюджуватися на міжфалангові суглоби;- по каналам червоподібних м’язів може проникати на тильну поверхню кисті;
- можливе інфікування ліктьовоï сумку і сухожилок V пальця при прориві гною із сухожилковоï піхви I пальця;
- може бути причиною кісткового панарицію середньої або проксимальної фаланг, оскільки піхва сухожилка дуже близько прилягає до окістя;
- можливе спонтанне розповсюдження гною через шкірний покрив та ін.
При сухожилковому панариції II - IV пальців роблять парні переривчаті розрізи по середньоï або середньобічноï поверхні пальця. При необхідності розкрити мішок синовіальної піхви, додатково роблять розріз на долоні кисті, дещо відступивши від основи проксимальної фаланги. Після розрізу шкіри та підшкірної клітковини, краї рани розширюють тупими гачками , клітковинні краї рани відпрепаровують і оголюють в глибині рани сухожилкову піхву, яку розкривають по всій довжині розрізу шкіри. Гній евакуюють.
У порожнину піхви над сухожилком вводять зімкнутий анатомічний пінцет або затискач і по ньому розрізають протилежну сторону піхви. Не слід перетинати ділянку міжфалангових складок, щоб не ушкодити фіброзний шар піхви, що може призвести до його потрапляння
в підшкірну клітковину із наступним обмеженням функцій пальців. Рани промивають антисептиком, дренують трубчастим дренажем або гумовими стрічками, накладають асептичну пов’язку, іммобілізують палець кисті гіпсовою лонгетою.
У разі гнійного тендовагініта V пальця та ліктьового тендобурсита розкривають сухожилкову піхву двома бічними розрізами на основній фаланзі й ліктьову сумку по зовнішньому краю гіпотенара. Важливо знати, що при розрізі гіпотенара можливе ушкодження ліктьової артерії та однойменного нерва, який ділиться в цій ділянці на поверхневі та глибокі гілки. Рану про - мивають антисептичним розчином і дренують трубчастими дренажами або гумовими стрічками. При тендовагініті 1 пальця після парних розрізів на прок - симальній фаланзі і дренування сухожилкової піхви, на долоні розкривають сумку тенара. Розріз тенара здійснюється на 1 - 2 см ззовні від складки тенара, щоб не заходити в «заборонену» зону Канавела і не уразити гілки серединного нерва. Суглобовий панарицій частіше дренують за допомогою ПХВ трубок.
Особливо дбайливо потрібно ставитися до I пальця. При його ампутації працездатність кисті втрачається на 20 – 25 %. Навіть знівечений, вкорочений, в стані анкілозу в міжфаланговому суглобі, він продовжує грати важливу роль у функціонуванні руки. Втручання на кістці у всіх випадках закінчується іммобілізації кисті та пальців до повної ліквідації гострого запалення.
При пандактиліті проводять середньолатеральні розрізи вздовж усього пальця до кістки з обох боків, видаляють некротичні тканини і секвестри, які не мають зв’язку з окістям, виконують артротомію, порожнину суглоба промивають розчином антисептика і дренують.
За наявності тотальної секвестрації фаланги і некрозу м’яких тканин, виконують ампутацію або екзартикуляцію. Рану кукси закривають вузловими швами, в кути післяопераційної рани вводять дренажі. Накладають асептичну пов’язку, проводять іммобілізацію передпліччя, у функціонально вигідному положенні кисті (дорсальна флексія кисті і флексія суглобів пальців).
Гнійно – запальні захворювання п`ястка поділяються на абсцеси, флегмони та тендобурсити. Означені захворювання діляться на первинні та вторинні, за глибиною розташування – на підшкірні та підапоневротичні.
У відповідності до локалізації гнійного процесу виділяють :
а) підшкірний абсцес долоні;б)міжпальцеву (комісуральну) флегмону;
в) флегмони середнього фасціального простору, які поділяються на: - надапоневротичні (підшкірні), - підапоневротичні надсухожилкові, - підапоневротичні підсухожилкові,
г) флегмона фасціального простору тенара;
д)флегмона фасціального простору гіпотенара;
е) U–подібна флегмона кисті;
ж) флегмона простору Пароні - Пирогова
Розрізи на долоні треба проводити з урахуванням важливих анатомічних утворень, тому що:
- поверхнева долонна артеріальна дуга розташована на рівні середньої третини п’ясткових кісток;
- глибока долонна артеріальна дуга, розміщена під сухожилками м’язів - згиначів пальців і проектується між півищеннями тенара і гіпотенара, декілька дистальніше шкірної складки зап’ястка;
- "заборонена" зона Канавела – місце проходження та розподілу на гілки серединного нерва.
Міжпальцева (комісуральна) флегмона – запальний процес, який розташовується на долонній поверхні в дистальних відділах кисті в міжпальцевих проміжках, проекція яких відповідає «подушечкам» долоні. Первинна комісуральна флегмона виникає внаслідок прямого пошкодження долонної поверхні, вторинна – при розповсюдженні гнійного процесу з пальців, під водяними або сухими інфікованими мозолями на рівні головок п’ясткових кісток. Запальне вогнище формується, як правило, в комісуральних просторах ІІ - ІУ пальців. Для розкриття флегмон проводять лінійні розрізи у відповідних міжкісткових проміжках завдовшки 2 - Зсм паралельно осі кисті. За потреби роблять додатковий розріз в сусідньому комісуральному просторі. Рану дренують, кисть мобілізують. У разі поширення запального процесу на тильну поверхню кисті через додаткові розрізи на тилу кисті, дренують гнійні запливи та кишені. Якщо гній потрапив в середній долонний простір, розріз продовжують в проксимальному напряму, розсікають апоневроз, проводять наскрізне дренування. Слід врахувати, що рани міжпальцевих проміжків гояться довго з утворенням рубців, які обмежують функції пальця 🚩
Апоневроз розрізають по жолобоватому зонду, щоб уникнути ушкодження поверхневої артеріальної дуги. При поверхневій флегмоні з–під розсіченого апоневрозу витікає гній. При необхідності проникають в серединний підапоневротичний клітковинний простір і також звільняють його від гною. Якщо після розтину апоневроза гній не виявлений, проникають між згиначами III - IV пальців або зовні від ліктьової сумки в глибокий підсухожилковий простір
серединного фасціального ложа. Проводять ретельну ревізію гнійної порожнини з метою виключення можливого поширення гною на тил кисті або в простір Пароні - Пирогова. Іноді у ході операції потрібно зробити перев’язку поверхневої артеріальної дуги, яка розміщена поряд з гілками серединного нерва. Рану дренують, кисть іммобілізують. У випадках поширення гнійного процесу на підсухожилковий простір або при наявності гнійних набряків між червоподібними м’язами, оптимальним є наскрізне дренування кисті. Для цього ґудзиковий зонд або зімкнуті бранші затискача вводять в III міжм’язовий проміжок, проникають на тил кисті, над інструментом виконують розтин шкіри завдовшки не більше 1см і проводять перфорований поліхлорвініловий дренаж для проведення фракційного дренування!!!
Коментарі
Дописати коментар