Загоєння ран
| Бали* | |||
|---|---|---|---|
| Kритерії | 2 бали* | 1 бал* | 0 балів* |
| Вигляд (дно рани) | Червоне | Жовте/біле | Чорне |
| Розмір | Як кінчик пальця d або менший | Кінчик пальця-кулак | Більше, ніж кулак |
| Глибина (які тканини видно найглибше) | Шкіра/підшкірна клітковина | М’язи/сухожилки | Kістка/суглоб |
| Інфекція | Відсутня або поверхнева контамінація | Целюліт | Септичний стан† |
| Перфузія | Тепла, рожева, швидке наповнення капілярів після перетискання, пульс пальпується | Прохолодна, бліда, сповільнене наповнення капілярів і/або пульс, який визначається лише при допплерівському дослідженні | Холодна, ціанотична, наповнення капілярів відсутнє, і/або відсутність пульсу |
* Півбала (або 1,5) можна давати, якщо стан рани проміжний (наприклад, часткова васкуляризація або дно частково вкрите фібрином).
† Із сепсисом асоціюються такі знахідки, як гарячка, озноб, бактеріємія, лейкоцитоз і рівень глюкози у крові, який не піддається контролю.
Kожен критерій оцінюється в балах від 0 до 2 (у сумнівних випадках можна оцінювати з точністю до 0,5 бала), а загальна сума балів коливається в межах від 0 до 10. Наприклад, рана з червоним дном (2 бали), яка сягає до кістки (0 балів), добре перфузується (2 бали), має розміри, як кінчик великого пальця руки (2 бали) і є колонізованою, але не інфікованою (2 бали), загалом отримує 8 балів і може вважатися здоровою. Хоча така система найчастіше застосовується до ран кінцівок, проте з її допомогою можна оцінювати і рани на інших частинах тіла.
З цих п’яти критеріїв у
Оцінка рани в балах допомагає визначити, чи вона здорова, проблемна або незагоювана, а також обрати лікувальну тактику (табл. 2). Така оцінка точна (кожен фактор є об’єктивним), надійна і динамічна (зміни стану рани можна оцінити кількісно).
| Оцінка в балах | Потенціал до загоєння** | Рекомендації з лікування |
|---|---|---|
| 8–10 (“здорові”) | 100% | Спеціальні втручання непотрібні |
| 4–7 (проблемні) | 80% | Комплексне лікування |
| 6–7 | 80% | Амбулаторне лікування |
| 4–5 | 80% | Стаціонарне лікування, додаткова оцінка рани (табл. 3) для визначення можливості збереження кінцівки або необхідності ампутації |
| ≤ 3 (незагоювані) | ≤30%† | Оцінка можливості реваскуляризації, якщо це неможливо – висока ампутація. Додаткова оцінка рани для визначення можливості збереження кінцівки або необхідності ампутації |
* Бали нараховують відповідно до системи, наведеної в табл. 1.
** За Strauss M.B. Biomechanics, 1999.
† Жодна рана цієї групи не загоїлася.
** За Strauss M.B. Biomechanics, 1999.
† Жодна рана цієї групи не загоїлася.
Інші системи оцінки. Ми також розробили систему оцінки загального стану хворого, його відживлення та мотивації і комплаєнсу (табл. 3). Цю систему застосовуємо з метою додаткової оцінки у хворого з ранами для того, щоб з’ясувати, чи можна зберегти кінцівку чи хворому показана висока ампутація. Наприклад, якщо в пацієнта є проблемна рана з доволі низькою оцінкою (3,5-4 бали) і бал за додатковою шкалою теж низький (3 або менше), то слід рекомендувати ампутацію. Натомість, якщо за додатковою шкалою бал проміжний (4-7) або високий (8-10), методом вибору може бути комплексне лікування і збереження кінцівки. Алгоритм вибору тактики показано на рис. 1.
| Оцінка в балах* | |||
|---|---|---|---|
| Kритерії | 2 бали | 1 бал | 0 балів |
| Загальна оцінка | |||
| Вік (р) | < 40 | 40-60 | >60 |
| Пересування | Звичайне | У межах дому | Не пересувається |
| Серцевий/нирковий статус** | Нормальний | Недостатність | Декомпенсація |
| Нейропатія/деформація** | Нормально | Середньої важкості | Важкі |
| Kуріння/застосування кортикостероїдів** | Ніколи | Припинено в межах 5 р. | Триває |
| Оцінка відживлення | |||
| Харчування (ідеальне харчування ґрунтується на визначенні% від ідеальної маси тіла, дефіциті маси і метаболічних потребах | > 75% і <125% | 50–75% або 125–150% | <50% і >150% |
| Альбумін (г/л) | > 32 | 28–32 | < 28 |
| Преальбумін (мг/л) | > 170 | 100–170 | <100 |
| Преальбумін† (мг/л) | > 170 | 100–170 | <100 |
| Ідеальна маса тіла | 90–110% | 76–89% або 111-120% | <75% або >120% |
| Шкала MOCOM | |||
| Мотивація на загоєння рани й уникнення ампутації | Сильна | Середня | Слабка |
| Осягнення проблеми | Повне | Часткове | Мінімальне/відсутнє |
| Kомплаєнс (дієта, догляд за шкірою, вправи, моніторинг) | Стійкий | Нестійкий | Відсутній |
| Підтримка сім’ї | Відмінна | Недостатня | Відсутня |
| Активність (пересування, денна активність, одягання, харчування) | Незалежність | Від мінімальної до середньої | Повна залежність |
MOCOM – motivian-compliance.
* При проміжних результатах можна оцінювати з точністю 0,5 бала. ** При оцінці за цими критеріями вибирають гірший результат.
† Величина преальбуміну повторюється через його значення в оцінці відживлення і через те, що він є головним критерієм при вирішенні питання про нутритивні втручання.
* При проміжних результатах можна оцінювати з точністю 0,5 бала. ** При оцінці за цими критеріями вибирають гірший результат.
† Величина преальбуміну повторюється через його значення в оцінці відживлення і через те, що він є головним критерієм при вирішенні питання про нутритивні втручання.
Лікування проблемних ран має два основних завдання: максимально посилити спроможність рани загоюватися та оптимізувати середовище рани (рис. 2). До чинників, які позитивно впливають на механізми загоєння, належать відповідне медикаментозне лікування, нутритивна підтримка і специфічна антибіотикотерапія. До втручань, які оптимізують середовище рани, належать адекватна оксигенація рани, відповідний вибір засобу для загоєння і пов’язки, гігієна рани, контроль набряку і захист (зменшення тиску на цю ділянку, іммобілізація або їх поєднання).
Вибір медикаменту. Вибір засобу для лікування рани ускладнений через надзвичайно велику кількість таких препаратів. Добрим правилом є таке: “Сухе має залишатися сухим, а мокре — мокрим”. Однак майже таким самим важливим положенням є те, що “середовище навколо рани треба підтримувати максимально близько до фізіологічних умов”. Препарати для загоєння ран і матеріали для пов’язок можна поділити на 4 головні групи (табл. 5).
| Тип | Переваги | Недоліки | Зразок |
|---|---|---|---|
| Розчини (для змочування марлевих пов’язок) | Дешеві. Ефективні, часто є єдиним вибором для великих, глибоких ран, при кожній зміні пов’язок відбувається поверхневе очищення ран | Необхідно часто змінювати пов’язки; вони зсовуються з малих ран або рухомих частин тіла, зміна пов’язки некомфортна | Фізіологічний розчин натрію хлориду, розчин оцтової кислоти, метронідазолу |
| Покриваючі засоби | Пов’язки треба змінювати рідко; комфортні; запобігається висиханню рани | Рана “плаває” у своїх виділеннях; порівняно дорогі; непридатні для глибоких ран і ран з великою кількістю виділень | Опсайт, Тегадерм, ДуоДерм |
| Абсорбуючі засоби | Видалення секрету; комфортні; пов’язки треба змінювати порівняно рідко | Дорогі; застосування обмежене порівняно малими і поверхневими ранами; залишки засобу залишаються в рані | Альгінати (Полімем, Аквацель, Bard Beads) |
| Гелі і креми | Легке застосування; порівняно рідко треба змінювати пов'язки; додаткові складники можуть забезпечувати додаткові переваги (антимікробні засоби, фактори росту, ензимні засоби для очищення рани) | Дорогі; непридатні для глибоких і великих ран; при гігієнічній обробці рани їх може бути важко видалити | Сульфадіазин срібла, Kуразол, Панафіл |
Фізіологічний розчин натрію хлориду підтримує середовище вологим і за умови частої зміни марлевих пов’язок допомагає видаляти поверхневий детрит з дна рани. Це відповідає критерієві фізіологічного засобу для пов’язки (хімічний склад і осмолярність рідини приблизно відповідають середовищу організму), до фізіологічного розчину можна додавати антимікробні засоби, однак із збільшенням бактерицидності зменшується фізіологічність розчину.
Друга група — це мембраноподібні покриття, деякі з них є цілком непроникні, а інші — напівпроникні і дають змогу дренувати раневі виділення.
Третя група засобів — речовини, що абсорбують виділення, такі як альгінати або пінисті матеріали. Четверту групу становлять гелі, креми і мазі, вони можуть містити мікробіцидні засоби, речовини для ензиматичного очищення рани, фактори росту та інші додатки для поліпшення загоювання. Часто застосовують засоби з комбінованою дією: наприклад, до препарату входять альгінати для всмоктування виділень і ензиматичні сполуки для лізування некротичних тканин.
Ще одним вибором для ведення рани є застосування відсмоктуючих пристроїв. Створення вакууму в герметизованій рані дає змогу видаляти виділення та полегшує ріст грануляційної тканини і зменшення (контракцію) рани.
Вибір пов’язки. Вибір пов’язки ґрунтується на зручності і вартості. Стандартом для порівняння є фізіологічний розчин, і лише невелика кількість засобів перевищують його у плані економічної вигідності та ефективності. Пов’язки з фізіологічним розчином необхідно змінювати двічі-тричі на день.
Інші варіанти пов’язок вибирають з урахуванням зручності, естетичних міркувань, спроможності утримуватися на кінцівці і добре прилягати до рани, не завдавати неприємних відчуттів. У випадку невеликих поверхневих ран відмінним вибором є гелі, креми, мазі. Якщо рани великі, з глибокою порожниною, то єдиним вибором є марля, змочена фізіологічним розчином (з мікробіцидним засобом або без нього), або вакуумна система. При підключенні останньої пов’язку достатньо змінювати раз у 2–3 дні.
З моменту, коли рана стане «здоровою», техніку покриття і закриття її можна індивідуалізувати. Часто причиною незагоювання є прихована інфекція кісток або суглобів. Для досягнення найліпших результатів необхідні вчасна хірургічна обробка рани, вибір оптимальної пов’язки, нутритивна підтримка, ГБО і/або реваскуляризація поряд з ретельно обраною стратегією закриття.
Вибір пов’язок для лікування інфікованих ішемічних ран
| Фаза загоєння рани | Вигляд | Пов’язка | Обґрунтування |
|---|---|---|---|
| Фаза запалення (реакції) | Інфікована, блідо-жовта рана | Альгінат кальцію | Абсорбує ексудат, прискорює автолітичне очищення |
| Грануляції | Червона, гранулююча рана | Гідроколоїдні мазі і покриття | Заповнює порожнину рани (мертвий простір), забезпечує вологе закрите середовище |
| Фаза реепітелізації (ремоделювання) | Рожева рана, яка епітелізується | Гідроколоїдні покриття | Захищає новий епітелій і його зародки |
За Krasner D., Kane D. (eds) Chronic Wound Care: A Clinical Sourcebook for Healthcare Professionals. 2nd ed. 1997.
- Місцеві дезінфектанти, такі як повідон-йод, розчин перекису водню, натрію гіпохлорит є цитотоксичними для фібробластів і можуть порушити загоєння рани, Дослідження засвідчили, що токсичність цих деінфектантів для клітин перевищує їх антимікробну користь.
- Завдяки застосуванню рекомбінантної ДНK-технології нині налагоджено промислове виробництво факторів росту. У США дозволено до застосування (при лікуванні нейропатичних виразок у хворих на цукровий діабет) лише бекаплермін. Для загоєння рани середніх розмірів необхідно тюбик 15 мл вартістю $ 350-400. У багатоцентровому дослідженні гель бекаплерміну 100 мкг/г на водорозчинній основі дав змогу збільшити частоту загоєння на 43% і зменшити термін лікування на 32% порівняно з плацебо. Нині досліджують ефективність для загоєння ран основного фактору росту фібробластів (bFGF) і епідермального фактору росту.
- Протези шкіри (Apligraf) є новим типом покриття для ран, яке недавно дозволене для застосування у США. Це клітинни двошаровий замінник шкіри виробляється із колагену великої рогатої худоби і клітин, отриманих з крайньої плоті немовлят. Його рекомендують для лікування виразок стопи, які не загоюють під впливом конвенційної терапії упродовж 3 тижнів, не містяться на підошві і на дні яких немає оголених сухожилків, кісток або суглобових капсул. Хоча ціна цього засобу висока ($1218 один диск діаметром 7,5 см), однак її треба розглядати з погляду запобігання ампутації.
За Brown A. B. New treatments for lower extremity ulcer. Patient Care 2001;23:13-26.
Коли проблемна рана загоєна, подальше лікування спрямовується на запобігання її рецидиву та утворенню нових ран. Тут дуже важливими є мотивація і комплаєнс. Стан після її загоєння сам по собі не передбачає появи нових проблемних ран. Ці стани (після субтотальної ампутації стопи, розлади ходи, важка нейропатія, резидуальна деформація тощо) вимагають обстеження і призначення відповідного індивідуального лікування (ортопедичне взуття, допоміжні засоби при ходьбі, лікувальна фізкультура, оптимізація навантажень). Предикторами рецидивів проблемних ран є оклюзія великих судин, рецидив кісткової інфекції, спричиненої метицилін-резистентним Staphilococcus aureus, а також спроби закривання ран у пацієнтів з важким васкулітом при колагенозі.
Успішне запобігання рецидивам проблемних ран пов’язують із доглядом за чутливою шкірою і нігтями, негайним втручанням при таких проблемах, як нові ділянки підвищеного тиску. У комплаєнтних пацієнтів, які виконують вказівки щодо догляду за шкірою і нігтями і вчасно повідомляють про порушення цілісності шкіри ніг, нові проблемні рани і ампутації трапляються рідко.
Процес регенерації затримується, якщо запальна відповідь пролонгується або надмірна через наявність хронічної слабовираженої інфекції. Рівень бактеріального обсіменіння понад 105 колоній на 1 г тканини може утруднювати загоєння рани. Хірургічна обробка може допомогти знизити інфекційне забруднення у випадку наявності некротичних тканин.
Гній, інфекція, велика кількість некротичних тканин порушують загоювання рани. Рубцеві (кальозні) і некротичні тканини з дна рани повинні бути видалені, дно рани має бути чистим для того, щоб розвивалася грануляційна тканина і відбувалася реепітелізація. Золотим стандартом є хірургічне очищення рани (гострим шляхом). Деякі клініцисти застосовують очищення ран струменем води під високим тиском: для цього достатньо навіть шприца 30 мл з голкою 18G. Пов’язки, які затримують вологу (напр., плівкові поліуретанові або гідроколоїдні), можуть стимулювати аутолітичне очищення — лізис некротичних тканин під дією ферментів сироватки крові пацієнта. Лейкоцити у рані під такою пов’язкою гинуть, з них виділяються лізосомальні ферменти, що розчинюють протеїни і мукополісахариди. Вони запобігають утворенню сухого струпа, який гальмує міграцію епідермальних клітин. Однак такі пов'язки не можна застосовувати у випадку інфікованих ран, вони вимагають ретельного нагляду, оскільки, крім ризику розмноження бактерій під такою пов’язкою, надмірна активність ферментів може також призводити долізису новоутворених тканин.
За Brown A. B. New treatments for lower extremity ulcer. Patient Care 2001;23:13-26.
Для загоювання рани необхідний тиск кисню у тканинах навколо рани за кімнатних умов 30–40 мм рт. ст. Якщо показники нижчі, ГБО часто дає змогу поліпшити тиск кисню до рівня, достатнього для загоєння рани. Гіпербарична оксигнація виконується в барокамерах, де пацієнт дихає киснем при тиску понад 1,4 абсолютної атмосфери. Звичайний протокол ГБО для лікування проблемних ран передбачає перебування під тиском 2–2,4 атм упродовж 1,5–2 год. один раз або двічі на день. Ми відзначили загоєння 90% проблемних ран, якщо PtcO2 у тканинах навколо рани перевищував 200 мм рт. ст. під час сеансу ГБО незалежно від показників у кімнатних умовах.
|
Коментарі
Дописати коментар