Acute appendicitis

класифікація запропонована В.І. Колєсовим (1972):
1. Апендикулярна коліка;
 2. Простий апендицит (поверхневий, катаральний);
3. Деструктивний апендицит: флегмонозний, гангренозний, перфораційний;

4. Ускладнення гострого апендициту: апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, дифузний перитоніт, абсцеси черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис
*Флегмонозний апендицит характеризується постійним інтенсивним болем у правій клубовій ділянці, нудотою, одноразовим, іноді багаторазовим блюванням, вираженою інтоксикацією (значна слабість, головний біль, недомагання), температурою тіла вище 38°С, тахікардією. Під час об’єктивного дослідження значне захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга у правій клубовій ділянці. Лейкоцитоз сягає 15*109 /л і вище зі значним зсувом лейкоцитарної формули вліво, високе ШОЕ. 
*Для гангренозного апендициту характерне стихання або навіть повне зникнення болю у правій клубовій ділянці внаслідок некрозу стінки відростка, а отже ураження нервових закінчень, блювання часто може бути багаторазовим та не приносить полегшення. Загальний стан хворого важкий, що спричиняє виражена загальна інтоксикація, частота пульсу перевищує 100-120 уд./хв. Живіт у правій клубовій ділянці різко болючий. У загальному аналізі крові відзначають незначний лейкоцитоз 10-12*109 /л та різкий зсув лейкоцитарної формули вліво.
*Перфорація червоподібного відростка виникає внаслідок гнійного розплавлення стінки при флегмонозному апендициті або, частіше її некрозу при гангренозному, та супроводжується різким посиленням болю у правій клубовій ділянці та поширенням його на весь живіт. Таке посилення болю особливо помітно на тлі затихання його у випадку гангренозного апендициту. У пацієнта розвивається дифузний перитоніт, передня черевна стінка не приймає участь у акті дихання, виражене захисне напруження м’язів, позитивний симптом ЩоткінаБлюмберга у всіх відділах живота. Висока температура тіла, часто гектична.

Інші лабораторні дослідження проводять лише з метою диференційної діагностики. Усім пацієнтам із підозрінням на гострий апендицит проводять три дослідження: загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, хоріонічний гонадотропін у жінок репродуктивного віку.⚠
☢У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво аж до появи юних форм та мієлоцитів (при деструктивному апендициті), підвищення швидкості осідання еритроцитів. Дослідження крові набуває особливого значення, якщо проводити його у динаміці, адже це свідчить про розвиток або затихання запального процесу.
 Важливе значення у діагностиці хвороби має порівняння рівня С-реактивного протеїну та змін у загальному аналізі крові.🆘
1)При запаленні червоподібного відростка на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини виявляють: • калові камені у проекції червоподібного відростка; • здуття петель кишки у правій клубовій ділянці;горизонтальний рівень рідини у сліпій кишці. 80%

2)Ультрасонографія є рутинним скринінговим дослідженням хворих із болем у животі. До основних сонографічних ознак гострого апендициту належать:90%
 • потовщення стінки відростка;
• відсутність чіткої візуалізації пошарової будови стінки відростка – симптом мішені;
• зменшення перистальтичних рухів; • підвищена ехогенність оточуючої жирової клітковини;
• рідина навколо червоподібного відростка.

3)КТ- З допомогою цього дослідження виявляють потовщену стінку червоподібного відростка, калові камені у просвіті, рідину навколо відростка, апендикулярний абсцес, патологію органів малого таза. У сумнівних випадках діагноз гострого апендициту виключають, якщо після орального контрастування на комп’ютерній томограмі червоподібний відросток виповнюється контрастом, а його стінка останнього немає ознак запалення.100%

Alvarado score

KIDS-Особливістю розвитку хвороби є переважання загальних симптомів над місцевими. Клінічним еквівалентом болю у дітей молодшого віку є зміна поведінки та відмова від їжі. Першим об’єктивним клінічним симптомом часто є гарячка (до 39-39,5°С) та багаторазове блювання (у 40-45%). У 30% дітей виникають часті проноси, які разом із блюванням спричиняють дегідратацію. Під час огляду слід звернути увагу на сухість слизових оболонок рота та тахікардію понад 100 ударів/хв. Огляд живота доцільно проводити у стані медикаментного сну. Огляд у сні дозволяє виявити біль, який провокує згинання ноги у кульшовому суглобі та спробу відштовхнути руку хірурга (симптом "правої ручки та правої ніжки"). Крім того, можна диференціювати захисне напруження м’язів передньої черевної стінки та активний м’язовий захист. Такуж реакцію як і під час пальпації, отримують перкутуючи черевну порожнину. У загальному аналізі крові у дітей до 3 років знаходять виражений лейкоцитоз (15- 18*109 /л) зі значним зсувом формули вліво.

ELDERY-У людей похилого та старечого віку, які складають 10% усіх хворих на гострий апендицит, притупляється больова та тактильна чутливість, атрофуються м’язи, знижується реакція ендокринних органів на стресові впливи та реакція імунної системи на інфекцію, з’являється ряд супровідних захворювань, розвивається склероз усіх 19 шарів стінки та судин відростка, що зумовлює, з одного боку стертість клінічних симптомів хвороби, з іншого – переважання деструктивних форм. У старечому та похилому віці діагностична цінність багатьох симптомів знижується, що часто спричиняє діагностичні помилки. Хвороба може починатися поступово, біль не має вираженої інтенсивності та часто не має чіткої локалізації.

PREGNANT-Найчастішою причиною невідкладних хірургічних втручань у вагітних є гострий апендицит. Частота останнього складає від 1:700 до 1:3000 вагітних. Біля 50% випадків хвороби припадає на І та ІІІ триместри і 50% - на ІІ триместр. Діагностика гострого апендициту у вагітних жінок складна, а летальність у 3-4 рази вища, ніж у загальній популяції, що пов’язують із атиповим перебігом хвороби.Основним інструментальним методом дослідження є ультрасонографія.

As a result, when the data collected by our study are evaluated, we see that pregnancy does not have a negative effect on the efficacy of AS. Therefore, the AS system can be an easy, non-invasive auxiliary diagnostic tool with high diagnosis accuracy rates that can be used in pregnant patients suspected of having acute appendicitis.

Також слід почати антибіотикотерапію. Антибіотики призначають не для лікування гострого апендициту, а для попередження розвитку його ускладнень та інфекції післяопераційної рани. 🛑🆘⛔

Загальноприйнятими вважають такі твердження: 

• у неускладнених випадках гострого апендициту найбільш ефективними є цефалоспоринові антибіотики ІІ покоління; 

• антибіотики найбільш ефективно діють, якщо їх вводити безпосередньо перед або під час операційного втручання;

 • у неускладнених випадках антибіотик вводять лише один раз, а додаткові введення вірогідно не знижують частоту інфекційних ускладнень. Основним методом лікування гострого апендициту є апендектомія, яку виконують відкритим або лапароскопічним способом. Операційне втручання необхідно проводити під загальним знеболенням. Беззаперечну перевагу має ендотрахеальний наркоз, адже саме такий спосіб знеболення дозволяє виконати ретельну ревізію органів черевної порожнини та дає максимальну свободу маніпуляцій хірурга. Не існує чітких показів для проведення відкритої або лапароскопічної апендектомії.

 Таким чином, вибір способу операційного втручання залежить від: 

• вірогідності діагнозу – якщо діагноз сумнівний, потрібно виконати лапароскопічне втручання;  

• наявність ускладнень – у випадку перфорації або наявності ускладнень гострого апендициту слід надати перевагу відкритому втручанню; 

• важкість стану хворого – чим важчий стан хворого, тим більше показана відкрита апендектомія.

Апендикулярний інфільтрат – це запальний конгломерат, який утворений сальником, петлями тонкої кишки, сліпою та висхідною ободовою кишками, які спаялися між собою, щоб відмежувати запальнозмінений червоподібний відросток та ексудат від вільної черевної порожнини. Інфільтрат формується у випадку високої опірної здатності макроорганізму та низької вірулентності мікрофлори, яка спричинила гострий апендицит. Частота у різних авторів коливається від 0,2% до 5%. 

Формується інфільтрат на 3-5 добу від початку захворювання.

Розсмоктування триває приблизно 8-16 діб. (саморозрішення).

Після розсмоктування інфільтрату слід виконати планову апендектомію, щонайменше через 3 місяці від початку хвороби.

 Апендикулярний абсцес. Найчастішою причиною формування апендикулярного абсцесу є нагноєння апендикулярного інфільтрату, рідше він виникає внаслідок утворення гнійного ексудату внаслідок перфорації червоподібного відростка.

 Апендектомію необхідно виконати не швидше, ніж через 1,5 місяця.‼❗

 Абсцес у Дугласовому просторі – це накопичення гною у прямокишково-міхуровому заглибленні у чоловіків та прямокишково-матковому заглибленні у жінок. Виникає у 0,2% випадків гострого апендициту. Формується на 4-5 добу хвороби та клінічно характеризується підвищенням температури тіла, болем внизу живота; іноді виникає дизурія, неприємні відчуття у прямій кишці, тенезми. Під час пальцьового дослідження прямої кишки виявляють болюче нависання передньої стінки кишки. 

Піддіафрагмальний абсцес – це накопичення гною у піддіафрагмальному просторі над печінкою. Виникає рідше, ніж абсцес у Дугласовому просторі, але характеризується більш бурхливим клінічним перебігом із вираженою інтоксикацією та важким станом пацієнта. Клінічно характеризується значним підвищенням температури тіла, болем у правій половині грудної клітки, утрудненим диханням, сухим кашлем (симптом Троянова). Під час об’єктивного обстеження: живіт м’який, деяке збільшення розмірів печінки, яка болюча під час пальпації, ослаблене дихання у нижніх відділах правої легені. Для підтвердження діагнозу та вибору оптимальної тактики лікування проводять ультрасонографію та комп’ютерну томографію живота. Залежно від локалізації проводять пункційне дренування абсцесу під контролем ультрасонографії або хірургічне розкриття абсцесу переднім, заднім заочеревинним або транс плевральним доступом.

 Міжпетлеві абсцеси

Пілефлебіт – поширення тромбофлебіту на ворітну вену через v. ileocolica та v. mesenterica superior, який спричиняє розвиток абсцесів печінки.

Розвивається через 2-3 дні або 2-3 тижні від початку хвороби. Клінічно виявляється гектичною гарячкою до 39-40°С, ознобами, тахікардією, клінічними ознаками важкої інтоксикації, болем у правій половині живота та епігастрії, збільшенням розмірів та болючістю печінки, істеричністю шкіри та видимих слизових оболонок, при значному порушенні кровоплину по ворітній вені може розвинутися асцит. Дуплексне сканування ворітної вени.

Для лікування застосовують масивні дози антибіотиків, антикоагулянти (гепарин), якщо розвинувся тромбоз ворітної вени – тромболітики. Абсцеси печінки лікують мініінвазійно (пункція під контролем ультрасонографії) або розкривають хірургічним шляхом.

 До причин формування кишкової нориці у післяопераційному періоді належать:

•  груба хірургічна техніка, 
• десерозація стінки кишки, 
• неправильне закриття культі червоподібного відростка, 
• пролежні спричинені тиском твердих дренажів або тугих тампонів. У пацієнта на 4-7 добу після апендектомії виникає біль у правій клубовій ділянці, під час пальпації там же визначається болючий щільний інфільтрат, виникають ознаки часткової кишкової непрохідності. Якщо рану не зашивали, то на 6-7 добу попри тампон виділяється кишковий вміст і формується нориця. Якщо рана була зашита, то у пацієнта піднімається температура тіл, позитивні симптоми подразнення очеревини. 
• Самовільно розкриття нориці виникає на 10-30 добу. 
• Найчастіше формується трубчата нориця (слизова кишки відкривається у глибині, а із шкірою з’єднується ходом, який вистелений грануляціями). Смертність серед хворих, у яких розвинулася кишкова нориця після апендектомії, становить біля 10%. Лікування трубчастих нориць найчастіше консервативне.

Alvarado score

Symptoms
Abdominal pain that migrates to the right iliac fossa	1
Anorexia (loss of appetite) or ketones in the urine	1
Nausea or vomiting	1
Tenderness in the right iliac fossa	2
Signs
Rebound tenderness (Blumberg)	1
Fever of 37.3 °C or more	1
Laboratory
Leukocytosis > 10,000	2
Neutrophilia > 70%	1
TOTAL	10

Диференційний діагноз Кишкова нориця