Гострий панкреатит

 – це асептичне запалення підшлункової залози демаркаційного характеру в основі якого лежать процеси некробіозу панкреоцитів і ферментної автоагресії з подальшим розвитком некрозу, дегенерації залози і приєднанням вторинної інфекції.
 За останні роки спостерігається помітна тенденція до збільшення кількості хворих на гострий панкреатит та його ускладнення, що зумовлено не тільки зростанням захворюваності, але й покращенням діагностики. Якщо в середині 50-х років гострий панкреатит відзначено як спорадичне захворювання, то з 90-х років він впевнено посідає третє місце серед гострих захворювань органів черевної порожнини, поступаючись лише гострому апендициту й гострому холециститу.

 Біліарний панкреатит (40-65%) і панкреатит, зумовлений зловживанням алкоголю (30-40%) є найбільш частими формами. 

Рідше зустрічаються панкреатити, викликані різними медикаментами, пенетруючими виразками дванадцятипалої кишки, хронічною нирковою недостатністю, хворобою Крона, гіперпаратироїдизмом, гіпертригліцеридемією. Має значення пряма травма залози, у тому числі й операційна. Незважаючи на прогрес, досягнутий за останні роки у діагностиці, консервативному та хірургічному лікуванні гострого панкреатиту, це захворювання залишається однією з найважчих проблем для лікаря, зокрема, хірурга і потенційною загрозою життю хворого. Якщо при набряковій формі гострого панкреатиту летальність не перевищує 0-2%, то деструктивна форма спричинює летальність 15-30% (при стерильних некрозах) і 30-50% (при інфікованих некрозах), та сягає 100% при «блискавичному» перебігу. Незаперечна велика соціальна значущість проблеми гострого панкреатиту, оскільки близько 70% хворих – це люди активного працездатного віку; найбільший рівень захворювання припадає на вік 30-50 років; жінки хворіють вдвічі частіше, ніж чоловіки.

 До факторів захисту підшлункової залози від власного перетравлення можна віднести: 1) синтез протеолітичних та ліполітичних ферментів у неактивному стані, їх ізоляцію від цитозолю клітини у зимогенних гранулах у процесі дозрівання; 2) стійкий зв’язок ферментів та інгібіторів, який підтримує їх у неактивному стані;

3) специфічність дії активних ліпаз тільки стосовно до тригліцеридів в емульгованому стані, яких в ацинарних клітинах немає; 4) захист ацинарних клітин від рефлюксу панкреатичного соку, можливість його виходу в інтерстиціальний простір і лімфатичні капіляри; 5) наявність у крові неспецифічних факторів інактивації протеолітичних ферментів – α2- макроглобуліну і α1-антитрипсину.
 О.О.Шалімов і співавт. (1990) наводять таку класифікацію гострого панкреатиту:
*За морфологічними змінами:
1. Набряковий: - серозний; - серозно-геморагічний.
2. Некротичний (панкреонекроз): - геморагічний (дрібновогнищевий, крупновогнищевий, субтотальний, тотальний); - жировий (дрібновогнищевий, крупновогнищевий, субтотальний, тотальний); - змішаний (дрібновогнищевий, крупновогнищевий, субтотальний, тотальний);
3. Гнійний: - первинно-гнійний; - вторинно-гнійний; - загострення хронічного гнійного панкреатиту.

*За ступенем важкості: - легкий; - середньої важкості; - важкий; - вкрай важкий (блискавичний).
*За клінічним перебігом: - регресуючий; - прогресуючий; - рецидивний.
*За наявністю ускладнень: - місцеві (ускладнення з боку самої залози); - внутрішньочеревні; - позачеревинні. 

Доцільно також виділяти періоди перебігу деструктивного панкреатиту:

 - період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку; - період функціональної недостатності паренхіматозних органів; - період дистрофічних і гнійних ускладнень.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють: 1. Гострий панкреатит, набрякова форма (шифр К 85). 2. Гострий панкреатит, дестртивна форма (шифр К 85).

Згідно міжнародної класифікації, затвердженої в Ульмі (Німеччина) у 1991 році, розрізняють: 1. Інтерстиційний набряковий панкреатит. 2. Некротичний панкреатит з неінфікованими і інфікованими некрозами. 3. Абсцеси підшлункової залози. 4. Постнекротичні псевдокісти. 

•  Гострий інтерстиційний панкреатит
•  Некротичний панкреатит 
• Стерильні некрози
•  Інфіковані некрози 
• Панкреатичні скупчення рідини 



(1992, Аталанта, США)

• Стерильні Інфіковані Панкреатичні псевдокісти   
• Стерильні Панкреатичні абсцеси

С И М П Т О М И 

Симптом Sarfert – ціаноз шкіри.
Симптом Mondor – фіолетові плями на обличчі і тулубі.
Симптом Lagerlef – різкий ціаноз обличчя і кінцівок.
Симптом Halsted – ціаноз шкіри живота.
Симптом Gray-Turner – ціаноз бічних стінок живота.
Симптом Cullen - жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка.
 Симптом Devis – ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки.
Симптом Kerte – поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози.
Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці. Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою.
Симптом Mayo-Robson – болючість при натисканні в лівому ребернохребтовому куті.
Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота нижче пупка.
Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка.
Симптом Katsch – гіперестезія шкіри зліва паравертебрально на рівні Th6- Th8.
Симптом Щоткіна-Блюмберга – неспецифічний симптом, вираженість якого залежить від інтенсивності перитонеальних явищ.
#     #   #   #   #   #   #   #  #   #   #    #    #    #    #    #    #    #     #    #     #   #   #     #    #   #   #
Вважається, що амілаземія є класичним раннім тестом, який підтверджує діагноз гострого панкреатиту. Однак, при важких формах гострого панкреатиту рівень амілази сироватки крові може незначно підвищуватись або залишатись у межах норми. У той же час, підвищення рівня амілази знайдено при гострому апендициті, гострому холециститі, перфоративній виразці, розриві селезінки, гострих гінекологічних захворюваннях, пневмонії, інфаркті міокарда та інших. При гострому панкреатиті також зростає активність ліпази, трипсину сироватки крові.

Зокрема, С-реактивний білок, α1-антитрипсин, фібриноген і еластаза поліморфноядерних нейтрофілів є маркерами системної запальної відповіді організму.

 До прямих ознак відносяться: - збільшення розмірів залози; - зникнення характерної дольчатості її структури; - нечіткість, розмитість контурів залози; - наявність інфільтрату в проекції залози. Непрямі ознаки, які при відповідних клініко-лабораторних даних, свідчать на користь гострого панкреатиту: - застійні явища в шлунку та тонкій кишці; - роздута газами товста кишка; - пара- та екстрапанкреатичні скупчення рідини.

Симптом «вартової петлі» - локальнее роздуття першої петлі голодної кишки.
Симптом «відсіченої кишки» - роздуття висхідної ободової кишки та її печінкового кута з різким обривом безпосередньо лівіше правого вигину ободової кишки.
Симптом Стюарта – роздуття висхідної та нисхідної ободової кишок при відсутності газу в поперековоободовій кишці.
Симптом Гобіє – локальний парез поперековоободової кишки.
Тріада Поппеля – наявність повітря в шлунку, дванадцятипалій і голодній кишці.
Симптом Тобіа – нечіткість контура лівого поперекового м’яза.
❗При оглядовій рентгеноскопії органів грудної клітки виявляється випіт у плевральній порожнині (частіше зліва), базальні ателектази. Досить часто визначається високе стояння лівого купола діафрагми й обмеження її екскурсії. У випадках важкого перебігу гострого панкреатиту спостерігаються нижньодолеві пневмонії.❗

Прямі ознаки:
- наявність вогнищ стеатонекрозів;
- геморагічна імбібіція великого чепця і темний випіт з геморагічним
відтінком (при приєднанні геморагічного компоненту).
Непрямі ознаки:
- набряк малого чепця;
- набряк печінково-дванадцятипалої зв’язки;
- вибухання шлунка допереду, розширення його вен;
- помірна гіперемія вісцеральної очеревини верхніх відділів черевної
порожнини;
- збільшений жовчний міхур без ознак запалення.

 Найпоширенішими у світі є прогностичні критерії Ranson, Imrie і система APACHE II. В основі цих прогностичних систем лежать результати лабораторних і клінічних досліджень, виражених у балах: чим вища сума балів, тим більше несприятливий прогноз захворювання. 

Для визначення важкості ураження підшлункової залози поширеними є критерії, запропоновані Balthazar (1991), які базуються на результатах комп’ютерної томографії. Важкість панкреатиту класифікується за стадіями від А до Е, яким відповідає певна кількість балів (0-4).
До них додаються бали, в залежності від величини некрозу: 0 – якщо некротичні зміни відсутні; 2 – якщо некроз займає третину залози; 4 – половину залози; 6 – більше половини залози.
Стадія А: незмінена залоза (0 балів). У 20-25% хворих з набряковими формами панкреатиту при комп’ютерній томографії зміни в підшлунковій залозі не виявляються.
Стадія В: внутрішньо панкреатичні зміни (1 бал). Ця стадія охоплює досить широкий спектр змін: локальне або дифузне збільшення залози, помірна гетерогенність паренхіми, незначні внутрішньо панкреатичні скупчення рідини і зони некрозу менше 3 см у діаметрі, розширення панкреатичного протоку.
Стадія С: внутрішньо- і зовнішньопанкреатичні зміни (2 бали). Крім змін, які притаманні попередній стадії, виявляються зміни у парапанкреатичних ділянках.
Стадія D: зовнішньопанкреатичні запальні зміни (3 бали). Зміни характерні для попередньої стадії + значні зміни у парапенкреатичних зонах і поодинокі скупчення рідини.
 Стадія Е: множинні значні поза панкреатичні скупчення рідини, некроз залози, абсцеси (4 бали). Індекс важкості = сума балів (А-Е) + площа некрозу. 

У С К Л А Д Н Е Н Н Я

І. Легеневі: 1. ARDS. 2. Плеврит. 3. Пневмонія. 4. Ателектази. 5. Гіпоксія.
ІІ. Кардіоваскулярні: 1.Шок. 2. Тахікардія, аритмія. 3. Гіпотензія. 4. Позасудинна секвестрація рідини.
ІІІ. Ниркові: 1. Олігурія. 2. Азотемія.
ІV. Гематологічні та геморагічні: 1. Синдром ДВЗ. 2. Синдром Мелорі-Вейса. 3. Кровотечі з стресових ерозій і виразок. 4. Тромбоемболії судин.
V. Печінкові: 1. Жовтяниця. 2. Гіпербілірубінемія, гіперферментемія.
VI. Метаболічні: 1. Гіперглікемія. 2. Гіпокальціємія. 3. Гіперліпідемія. 4. Метаболічний ацидоз. VII. Панкреатична енцефалопатія

Л І К У В А Н Н Я

Крім голодування та постійного відсмоктування шлункового соку через назогастральний зонд, для пригнічення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози використовують різні медикаментозні засоби. 

1)Інгібування секреції

Соматостатин - характеризується широким спектром фізіологічних ефектів: пригнічує секрецію гормону росту, вивільнення тиротропного гормону, гастрину, глюкагону, інсуліну, панкреатичного поліпептиду та ін. У підшлунковій залозі він інгібує як базальну, так і стимульовану секрецію ферментів. Сандостатин, синтетичний октреотид, має значний терапевтичний потенціал при різних захворюваннях травного каналу. Введення сандостатину при гострому панкреатиті знижує рівень ферментної токсемії та покращує клінічний перебіг захворювання. Сандостатин здійснює позитивний вплив на клінічний перебіг псевдокіст підшлункової залози. Він вводиться в дозі 0,1 мг підшкірно три рази на добу протягом одного тижня. 

Кальцитонін здатний знижувати шлункову та панкреатичну секрецію. Він вводиться в дозі 3000 MRC/24 години протягом 6 днів. Введення кальцитоніну дозволяє зменшити дозу анальгетиків та нормалізувати рівень сироваткової амілази. 5-лей-енкефалін (даларгін) 10 мг внутрішньовенно краплинно, потім по 4 мг тричі на добу дом’язево.

2)Інгібування ферментів

Апротинін (контрикал) повинен застосовуватися в високих добових дозах – до 1 млн. одиниць калікреїнової інактивації і вище. Введення інгібіторів протеаз у малих дозах та в пізніші стадії захворювання не впливає на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі. З метою пригнічення синтезу панкреатичних ферментів у лікуванні використовуються цитостатики та антиметаболіти: 5-фторурацил, фторафур, рибонуклеаза та ін.

3)Зменшення токсичного впливу запальних цитокінів, вільних кисневих радикалів

Для зменшення токсичної дії цитокінів застосовується пентоксифілін, який пригнічує синтез інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин. Крім того, пентоксифілін запобігає агрегації тромбоцитів покращуючи мікроциркуляцію. Введення вітамінів С та Е, які є потужними антиоксидантами, зменшує пошкоджуючи дію продуктів перекисного окислення ліпідів. Перспективним є застосування при гострому панкреатиті простагландину Е1, простацикліну, буфломеділу. Простагландин Е1 інгібує активацію нейтрофілів і синтез супероксиданіону, який знижує агрегацію тромбоцитів. Він також чітко підвищує серцевий викид, має судинорозширюючу дію. Буфломеділ покращує мікроциркуляцію, редукує супероксиданіон, зменшує з’єднання лейкоциті з ендотеліальними клітинами, значно зменшує зону некрозу. При цьому він не діє в здорових тканинах.

4)Боротьба з болем

5)Інфузійна терапія

Хворі на важкий панкреатит повинні отримувати повноцінне білкове харчування, щоби зменшити катаболізм, попередити виснаження і сприяти відновленню тканин. Із метою забезпечення достатнього синтезу білка хворим призначається 1,5 г/кг амінокислот (25-30 калорій/кг/добу). Вуглеводи необхідні в дозі більше ніж 5 г/кг/добу. Харчування здійснюється парантеральним шляхом, з метою зменшення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози. Крім того, Imrie et al. (1998) пропонує з першого дня проводити повноцінне ентеральне харчування через зонд, який проведено в тонку кишку.

6)Попередження фторинного інфікування

Ідеальний антибіотик для попередження та лікування інфікованих вогнищ панкреонекрозу має відповідати наступним критеріям: 1) широкий спектр дії на патогенні мікроорганізми, які викликають інфікування; 2) здатність проникати в паренхіму підшлункової залози в терапевтичних концентраціях. Фактор ефективності, який дорівнює 1, є оптимальним: такий антибіотик здатний пригнічувати розвиток усіх мікроорганізмів, які висівають при інфікованих панкреонекрозах. Тієнам, меронем та препарати групи фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин) мають найбільшу ефективність, яка наближається до оптимальної.

Для пригнічення анаеробної флори використовують метронідазол, орнідазол.

7)Профілактика тромбогеморагічних ускладнень

 Медикаментозні середники, такі як гепарин (у малих дозах), низькомолекулярний гепарин, пентоксифілін, нікотинова кислота та інші також покращують мікроциркуляцію.

 У хірургічному лікуванні гострого панкреатиту використовують: лапаротомію з дренуванням черевної порожнини, абдомінізацію підшлункової залози, оментопанкреатопексію, некрсеквестректомію, резекцію підшлункової залози, панкреатектомію. Ці операції доповнюють закритим лаважем, програмованими релапаротоміями, відкритим лаважем, дренуванням живота.

Необхідність у ранньому хірургічному втручанні при гострому панкреатиті обгрунтовується наступними передумовами: 

1. Шляхом видалення частини, або, значно рідше – всієї підшлункової залози можна попередити або зменшити важкі наслідки панкреатиту. Така операція може перервати запальний процес. 

2. Видалення нежиттєздатних тканин, які продовжують виділяти панкреатичні ферменти та різноманітні токсини, і дренування некротичних вогнищ можуть попередити такі системні розлади, як розвиток синдрому поліорганної недостатності. 

3. Консервативна терапія необхідна, виправдана і доцільна до того часу, поки не наступить інфікування нежиттєздатних тканин. Потім показано хірургічне лікування. 

Стандартом хірургічного лікування некротичного панкреатиту вважається некрсеквестректомія з дренуванням і наступним лаважем інфікованих вогнищ. Оптимальним є некректомія, доповнена закритим пролонгованим місцевим лаважем малої чепцевої сумки і некротичних порожнин, включаючи заочеревинний простір.

 Метою хірургічного лікування некротичного панкреатиту з використанням класичної техніки резекції – геміпанкреатектомії чи панкреатодуоденектомії – є повне видалення ураженої частини органа або всієї залози.

Починаючи з 1970 року, в клініках Північної Америки був запропонований метод «потрійного дренування» - «triple tube drainage», який полягає в інтраопераційному дренуванні малої чепцевої сумки в поєднанні з дренуванням жовчних шляхів (холецистостомія і «Тподібний» дренаж загальної жовчної протоки), гастростомією і єюностомою для харчування. Метою такого потрійного дренування було видалення ексудату із малої чепцевої сумки та пригнічення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Проте, застосування цього методу не привело до зменшення летальності, а невидалені інфіковані вогнища спричиняли абсцедування у 40% хворих.

Некрсеквестректомія з наступним закритим лаважем черевної порожнини і заочеревинного простору