Грижі

Класифікації гриж передньої черевної стінки. 

*За походженням: природжені (природжена коса пахвинна грижа при незарощенні піхвового відростка очеревини, омфалоцеле, гастрошизис) та набуті (внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску у слабких місцях черевної стінки, травматичні, післяопераційні, штучні, невропатичні, рецидивні).
*За локалізацією: пахвинні (75%), стегнові, пупкові, білої лінії живота, післяопераційні (рубцеві), епігастральні, лінії Spieghel, поперекові, мечоподібного відростка, затульного отвору, сідничного отвору, промежини.
*За клінічним перебігом: вправимі; ускладнені.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють:
1. Пахвинна грижа (код К 40).
2. Стегнова грижа (код К 41).
3. Пупкова грижа (код К 42).
4. Грижа черевної стінки (код К 43).
5. Діафрагмальна грижа (код К 44).
6. Інші види грижі черевної порожнини (код К 45).
7. Неуточнена грижа черевної порожнини (код К 46).

Основні етапи операції:

1) пошаровий анатомічний розтин тканин над грижовим випинанням;
2) виділення грижового мішка;
3) розкриття грижового мішка, звільнення від зрощень грижового вмісту
і вправлення його в черевну порожнину;
4) видалення грижового мішка;
5) пластика грижових воріт.

Методи пластики:

• фасціально-апоневротична;
• м’язово-апоневротична;
• м’язова;
• аллопластика, експлантація;
• комбінована.

Ускладнення зовнішніх черевних гриж. 

Ускладнення виникають у пацієнтів з тривалим грижоносійством. Поділяються на гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження) та хронічні (невправимість, пухлини).
Найбільш часте (inсarceratio herniae elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, у результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і стискають органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок.

Калове защемлення (incarceratio herniae stercoralis) трапляється рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, схильних до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності або калове защемлення від перегину відвідної частини кишкової петлі по відношенню до 11 надмірно розтягнутого привідного відділу.
ртвіння кишкової петлі розвивається швидко.
Защемлення тонкої кишки виникає у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, чепця і кишки – у 4-5% усіх защемлень. Інші органи защемляються в поодиноких випадках
Поряд з типовими формами защемлення трапляються й інші варіанти. Отож, при пристінковому защемленні (hernia Richter) стискується не вся кишка, а тільки частина її стінки вільної від брижі. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко визначити, особливо у повних хворих. Частіше пристінкове защемлення виникає при грижах лінії Spieghel, стегнових грижах. Переважно защемляється тонка кишка, але описані випадки защемлення стінки шлунка при грижах білої лінії живота, а також сечового міхура при пахвинних грижах. При ретроградному защемленні (incarceratio retrograda) (hernia Maydl) у грижових воротах защемляється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться у грижовому мішку, але й брижа петлі кишки, розташованої в черевній порожнині. Типова форма ретроградного защемлення – W-подібна. Патологічні зміни наступають скоріше в петлі кишки, яка знаходиться у черевній порожнині. Грижу, при якій защемляється дивертикул Mekkel, називають грижа Littre.

На користь життєздатності кишки свідчить:
 • рожевий колір защемленої кишки;
 • блискучість серозного покриву;
• відсутність странгуляційної борозни;
• нормальна пульсація судин брижі;
*наявність перистальтики.
Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і занурюється в черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином.
Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є:
• темний колір кишки;
• тьмяність серозної оболонки;
• відсутність пульсації судин брижі;
* відсутність перистальтики.
❗‼🚨При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію, відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в аборальному. При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединної лапаротомії (операція Samter). Після резекції кишки і накладання ентероентероанастомозу черевну порожнину зашивають наглухо.
Запалення грижі виникає внаслідок проникнення інфекції в грижовий мішок. 
Запалення грижі може бути різного походження:
1. Від запального процесу в органах, що знаходяться в грижі (термінальний ілеїт, виразки шлунка, червоподібний відросток, дивертикул Mekkeli – грижа Littre), маткові труби або яєчник, сальник).
2. Від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз).
3. Від запального процесу в органах, розміщених поряд (епідідіміт, орхіт, лімфаденіт), а також при поширенні інфекції зі сторони шкіри (піодерміти, фурункули, виразкування). 🚑

H E R N I A           😷        I N G U I N A L I S

Класифікація. За анатомічною будовою та відповідно місцю виходу з черевної порожнини виділяють два види пахвинних гриж: • косі (hernia inguinalis externa s.obligua); • прямі ( hernia inguinalis interna s.directa). 

У залежності від походження грижового мішка пахвинні грижі бувають: • природженими (hernia congenitalis); • набутими ( hernia aegvisita).

 Відповідно до ступеня розвитку косих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis obliqua incipiens; • канальна грижа, hernia obliqua canalis inguinalis; • коса пахвинна грижа сім’яного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis; • коса пахвинно-калиткова грижа, hernia obliqua inguino-scrotalis.

Відповідно до ступеня розвитку прямих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis directa incipiens; • пряма, або інтерстиційна, hernia inguinalis directa; • пряма пахвинно-калиткова, hernia inguinalis directa scrotalis;

 Рідкісні форми пахвинних гриж: • коса грижа з прямим каналом, hernia inguinalis externa directa; • внутрішньостінкова пахвинна грижа, herniae inguinalis intraparietalis; • осумкована пахвинна грижа, hernia inguino-encystica (грижа Cooper); • навколопахвинна грижа, hernia parainguinalis; • зовнішня надміхурова пахвинна грижа, hernia supravesicalis.

 Класифікація пахвинних гриж (Nyhus L.M., 1993): • Тип 1: коса мала грижа без розширення внутрішнього пахвинного кільця; • Тип 2: коса грижа з розширенням внутрішнього кільця; • Тип 3а: пряма пахвинна грижа; • Тип 3b: велика коса грижа (відсунуті епігастральні судини); • Тип 3с: стегнова грижа; • Тип 4: Рецидивна грижа: а – пряма, в – коса, с – стегнова d – комбінована.

 Інтраопераційна класифікація типів гриж за Gilbert-Rutkow (1989) • Тип 1 Коса грижа з нерозширеним глибоким пахвинним кільцем • Тип 2 Коса грижа з розширеним глибоким пахвинним кільцем • Тип 3 Коса грижа зі зруйнованим глибоким пахвинним кільцем • Тип 4 Пряма грижа з великим дефектом задньої стінки пахвинного каналу • Тип 5 Пряма грижа з невеликим дефектом задньої стінки пахвинного каналу • Тип 6 Комбінація косої і прямої гриж • Тип 7 Стегнова грижа 17 • Тип 8 Рецидивна грижа

Лікування.🆘

 Основні етапи операції: 1. Доступ до пахвинного каналу, розсічення його передньої стінки, візуалізація клубово-пахвинного нерва. 2. Виділення грижового мішка і його оброблювання. 3. Пластика пахвинного каналу. 

Доступи до пахвинного каналу: передній і задній позаочеревинні, трансабдомінальний, комбінований. Виділення грижового мішка повинно бути повним. 

Варіанти його оброблення: 1) кисетний шов накладається на шийку з метою інвагінації грижового мішка (без розкриття і резекції); 2) інвагінація грижового мішка у черевну порожнину без попереднього ушивання; 3) розсічення і прошивання виділеного грижового мішка ззовні; 4) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом ззовні; 5) прошивання шийки грижового мішка після попереднього скручування його; 6) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом зсередини; 7) пересічення грижового мішка при великих і гігантських пахвинно-калиткових грижах.

 Принципи оброблювання грижового мішка при ковзних грижах: a) накладення касетного шва дистальніше ковзного органа (кишки), висічення надлишків грижового мішка, вправлення грижового випинання у черевну порожнину „en bloc” (спосіб Zimmerman-Laufman, спосіб Zencer); 

b) перитонізація стінки кишки і її брижі, не вкритих очеревиною, шляхом вивертання грижового мішка (способи Walton I-II, спосіб La Rogue); c) фіксація товстої кишки у черевній порожнині або залишення її без фіксації; d) розсічення грижового мішка по задній поверхні і по краях сечового міхура до шийки грижового мішка: грижова частина сечового міхура разом з очеревиною залишається поза грижовим мішком, який перев’язується і видаляється (спосіб Walton III).

 Пластика за Bassini. Після видалення грижового мішка сім’яний канатик беруть на тримачі. Між краями внутрішнього косого і поперечного м’язів живота, поперечною фасцією і пахвинною зв’язкою накладають вузлові шви. Крім того, кількома швами з’єднують край піхви прямого м’яза й надкісницю лобкової кістки. Таким чином ліквідують пахвинний проміжок і створюють або зміцнюють задню стінку пахвинного каналу. Сім’яний канатик розміщують на новоствореній задній стінці пахвинного каналу, а над ним вузловими швами відновлюють цілісність апоневрозу.

Спосіб Lotheissen-McVay. Внутрішній косий м’яз, поперечний м’яз і поперечна фасція підшиваються на всьому протязі до зв’язки Coоper (медіально) і з піхвою стегнових м’язів (латерально). Глибоке пахвинне кільце формують ушиванням поперечної фасції. По краю прямого м’яза робиться послаблюючий розріз. На сформоване ложе вкладається сім’яний канатик і над ним зшивають апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, формуючи поверхневе пахвинне кільце. 

Спосіб Shouldice. Після розсічення передньої стінки пахвинного каналу виділяють і відводять клубово-пахвинний нерв. Повністю перетинають і висікають волокна м’яза-підіймача яєчка. Видаляють грижовий мішок. Поперечну фасцію розсікають від глибокого пахвинного кільця до лобкового горбика паралельно пахвинній зв’язці на 1-2 см медіальніше від неї. Присередній листок фасції мобілізують від передочеревинної клітковини до задньої стінки піхви прямого м’яза живота. Далі відновлюють задню стінку пахвинного каналу. Першим безперервним швом від лобкового горбика до глибокого пахвинного кільця створюється дублікатура поперечної фасції (накладають в два ряди). Другий безперервний шов починають від глибокого пахвинного кільця, з’єднуючи внутрішній косий м’яз з апоневрозом зовнішнього косого м’яза безпосередньо під пахвинною зв’язкою (накладають два ряди). На утворене ложе вкладають сім’яний канатик і над ним зшивають краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. 

Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду: • пошкодження магістральних судин (стегнової вени, артерії) з кровотечею; • пошкодження судин сім’яного канатика; • операційні та післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця, органів, при роз’єднанні спайок; • гематоми в ділянці операційної рани або калитки; • пошкодження сечового міхура; стиснення сім’яного канатика, набряк яєчка або калитки; • нагноєння післяопераційної рани; • післяопераційні епідідіміти, орхіти, рання атрофія яєчка; • післяопераційні неврити, невралгії з іррадіацією болю в калитку і стегно; • післяопераційні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення