Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит (ХП) – хронічне запалення підшлункової залози, яке виявляється рецидивуючим чи постійним болем у животі, поєднаним з ознаками екзокринної й ендокринної недостатності і відзначений патологічно незворотною деструкцією паренхіми. Основними причинами його розвитку є інтоксикація алкоголем і захворювання біліарної системи, жовчнокам’яна хвороба.
Алкогольні панкреатити діагностують у 25-56% хворих (в основному у чоловіків), а біліарні панкреатити – у 25-40% (переважно у жінок). Крім цих двох важливих етіологічних факторів відзначають також патологію ділянки великого дуоденального соска (папіліти, дивертикуліти і інші) та дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба з пенетрацією у підшлункову залозу, ерозії, гастродуоденіти). Серед інших причин трапляються безсистемне нерегулярне харчування з частим вживанням гострої і жирної їжі, травми підшлункової залози, панкреатотоксичні лікарські речовини (сульфаніламіди, тетрациклін, хлортіазид, фуросемід, імунодепресанти, антикоагулянти, індометацин, ібупрофен, естрогени), вірусні інфекції (вірус гепатиту В і С, вірус епідемічного паротиту), гельмінтози, гіперліпідемії, гіперпаратиреоз, хронічні інтоксикації свинцем, ртуттю, фосфором, миш’яком. Виникає хронічний панкреатит при ураженнях судин, імунологічних порушеннях, нікотиновій інтоксикації. Зустрічається спадковий хронічний панкреатит, при природжених вадах підшлункової залози. У 10-30% випадках причину захворювання встановити не вдається – „ідіопатичний” панкреатит.

Патогенез

1. При стимулюванні ацинусів у секреті зменшується частка води і HCO3 – . Внаслідок цього у панкреатичному соку збільшується концентрація білка, особливо при стимулюванні ацинарної секреції. Це приводить до преципітації білка у просвіті проток з утворенням білкових корків.
2. Солі кальцію відкладаються на преципітованому білкові. Формуються камені у просвіті малих проток і концентричні відкладення кальцію на стінках протокової системи. Причиною цього є зменшення двох компонентів панкреатичного соку при хронічному панкреатиті, які, зазвичай, попереджають преципітацію солей кальцію. Один із цих компонентів – цитрат, який зв’язує кальцій, інший – літостатин (білок з масою 14 kDa), який утримує солі кальцію у розчині при фізіологічній гіперсатурації.
3. Подібно до гострого панкреатиту, трапляється також внутрішньопротокове активування трипсину. Це сприяє автоперетравлюванню панкреатичної тканини, викликає активування інших агресивних ферментів, зокрема, еластази і фосфоліпази А2, у протоковій системі залози та іноді, й інтерстиційно. Вважається, що причиною передчасного ферментного активування є порушений дренаж зі збільшенням внутрішньопротокового тиску, що призводить до ураження епітелію і підвищення вмісту проферменту (ночас, концентрація білка – інгібітора трипсину залишається незмінною).

Класифікація хронічного панкреатиту Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10) 

1. Хронічний алкогольний панкреатит шифр К 86.0. 2. Інші види хронічного панкреатиту шифр К 86.1.

Марсельсько-Римська класифікація (1988 р.) 
1. Кальцифікуючий ХП (алкоголь, тропічний, гіперкальціємія, спадковий, ідіопатичний).
2. Обструкційний (оддіт, pancreas divisum, рак ПЗ, хронічні кісти і псевдокісти підшлункової залози).
3. Фіброзно-індуративний невідомої етіології.
4. Рецидивуючий (гіперліпідемія, жовчні камені, ліки та ін.).
Класифікація M-ANNHEIM (2007)  Multiple – багаточинникова  Alkohol – алкоголь  Nikotine – нікотин  Nutrition – харчування  Heredity – спадковість  Efferent pancreatic ducts factors - чинники, які впливають на діаметр панкреатичних проток і відплив секрету  Immunologic factors – імунологічні чинники  Miscellaneous and metabolic factors - різноманітні інші і метаболічні чинники Множинні чинники ризику  Вживання алкоголю: надмірне (> 80 г/день); високі дози (20-80 г); помірне (< 20 г).  Вплив нікотину вичислення параметру пачко-років.

Чинники харчування: особливості харчування (надмірне споживання жирів і білків); гіперліпідемія.  Спадкові чинники: спадковий панкреатит; сімейний панкреатит; ідіопатичний панкреатит з ранніми проявами; ідіопатичний панкреатит з пізніми проявами; тропічний панкреатит.  Чинники, які впливають на діаметр панкреатичних проток і відплив секрету (еферентні чинники): рancreas divisum; кільцеподібна підшлункова залоза й інші аномалії; блокада проток підшлункової залози (наприклад, пухлиною); посттравматичні рубцеві стенози проток підшлункової залози; дисфункція сфінктера Oddi.  Імунологічні чинники: автоімунний панкреатит; асоційований зі синдромом Sjogren; асоційований зі запальними захворюваннями кишок; асоційований з автоімунними захворюваннями (наприклад, первинний склерозуючий холангіт, первинний біліарний цироз).  Різноманітні рідкісні та метаболічні чинники: гіперкальціємія і гіперпаратироз; хронічна ниркова недостатність; медикаментний панкреатит; токсичний панкреатит. Клінічні стадії ХП  Безсимптомна фаза ХП: 0 – субклінічний ХП: а) період без симптомів (визначається випадково – автопсія, операція); b) гострий панкреатит (ГП) – перший епізод (можливо, є початком ХП); с) ГП з важкими ускладненнями.  ХП з клінічною маніфестацією: I стадія – без недостатності ПЗ: a) рецидив ГП (між епізодами гострого панкреатиту біль відсутній)
b) рецидивуючий або постійний абдомінальний біль (зокрема, біль між епізодами ГП); c) I a/b з важкими ускладненнями.  II стадія – екзо- або ендокринна недостатність підшлункової залози: a) ізольована екзокринна (або ендокринна) недостатність (без болю); b) ізольована екзокринна (або ендокринна) недостатність (з болем); c) II a/b з важкими ускладненнями.  III стадія – екзо- і ендокринна недостатність підшлункової залози у поєднанні з болем: a) екзокринна і ендокринна недостатність залози (з болем, зокрема, який потребує лікування анальгетиками); b) III а з важкими ускладненнями.  IV стадія – зменшення інтенсивності болю (стадія “перегоряння” підшлункової залози): a) екзокринна і ендокринна недостатність залози при відсутності болю, без важких ускладнень; b) екзокринна і ендокринна недостатність залози при відсутності болю, з важкими ускладненнями. Форми ХП  „Визначений” ХП – один або декілька з наступних критеріїв: 1. Кальцифікація ПЗ. 2. Помірні або важкі зміни проток підшлункової залози (за Кембриджською класифікацією). 3. Значна постійна екзокринна недостатність залози (наприклад, стеаторея, яка значно зменшується після приймання ферментних препаратів). 4. Типова для ХП гістологічна картина.  „Можливий” ХП – один або декілька наступних критеріїв: 1. Легкі зміни проток. 2. Псевдокіста (и) – постійна або рецидивуюча. 3. Патологічні результати функційних тестів (показників фекальної еластази-1, секретинового тесту, секретин-панкреозимінового тесту). 4. Ендокринна недостатність (наприклад, патологічні результати тесту толерантності до глюкози).  “Суміжний” ХП – ХП з типовою клінічною картиною панкреатиту, але за відсутності критеріїв “можливого” або “визначеного” ХП. Визначається при розвитку першого епізоду ГП у випадку наявності або відсутності наступних чинників: 1) сімейний анамнез захворювань підшлункової залози; 2) присутні чинники ризику M-ANNHEIM.

Провідні синдроми хвороби:  больовий;  диспепсичний;  недостатність зовнішньосекреторної функції;  астеноневротичний;  недостатність внутрішньосекреторної функції;  синдром біліарної гіпертензії;  синдром мальабсорбції;  алергічний.
До них відносяться: Симптом Grott – атрофія підшкірної жирової клітковини в проекції підшлункової залози. Симптом Katsch – гіперестезія шкіри у зонах інервації VIII грудного сегмента зліва. Симптом Тужиліна – телеангіектазії на шкірі живота, грудної клітки і спини. Симптом Стражеско – болючість в ділянці остистих відростків VIII-IX грудних хребців. Симптом Алексєєва – різкий оперізуючий біль при розгинанні тулуба або спробі підняти обома руками верхній відділ поперекової ділянки. Симптом Бартельмейхера – пігментація шкіри над ділянкою підшлункової залози. Синдром Едельмана – кахексія, фолікулярний гіперкератоз, витончення шкіри, дифузна сірувата пігментація шкіри, параліч очних м’язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміни психіки
Ускладнення хронічного панкреатиту  Кісти/псевдокісти (з/без інфікування, абсцесів)  Портальна гіпертензія (тромбоз ворітної або селезінкової вени)  Кровотеча, псевдоаневризми  Асцит  Обструкція/стриктура панкреатичної протоки і/або загальної жовчної протоки  Панкреатична нориця  Дуоденальний стеноз  Рак підшлункової залози
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини дозволяє виявляти кальцифікацію залози. Більшу інформацію можна отримати при контрастному рентгенологічному дослідженні травного каналу. До непрямих рентгенологічних ознак, що свідчать на користь панкреатиту, відносять:  зміщення антрального відділу шлунка доверху і допереду;  розгорнутість петлі дванадцятипалої кишки;  сплощення складок або згладженість рельєфу слизової оболонки тіла і пілоричної частини шлунка;  зміни медіальної стінки дванадцятипалої кишки (нечіткість і нерівність контуру, симптоми „куліс” та Frostberg);  здуття окремих ділянок товстої кишки з нечіткими рівнями рідини в них

При збереженні больового синдрому застосовується ступенева терапія болю, рекомендована ВООЗ для лікування болю при раку і адаптована для хронічного панкреатиту:  Неопіоїдні анальгетики (Acetaminophen, Metamizol, NSAIDs, selective COX-2 inhibitors)  Легкі опіоїди (Tramadol, Tildin/naloxone, (Dihydro)codeine, Dextropropoxyphene)  Сильні опіоїди (Morphine, Buprenorphine)  Невролізис  Операція й інші інтервенційні процедури

 Показання до хірургічного втручання при ХП  Хронічний біль  Вплив фіброзу на суміжні структури. Симптомна дуоденальна обструкція Обструкція загальної жовчної протоки Обструкція селезінкової вени з портальною гіпертензією і кровотечами з варикозних вен Симптомна обструкція товстої кишки  Ефекти розриву протоки Персистуюча або симптомна кіста Панкреатична нориця, нечутлива до консервативної терапії Панкреатогенний асцит, нечутливий до медикаментної терапії  Підозра на рак ПЗ. 

Методи лікування  Черезшкірна пункція/дренування.  Ендоскопічна папілосфінктеротомія (вірсунготомія).  Екстракорпоральна літотрипсія (ESWL – extracorporeal shock-wave lithotripsy).  Ендоскопічне видалення конкрементів із головної панкреатичної протоки.  Ендоскопічне стентування панкреатичної протоки, загальної жовчної протоки.  Ендоскопічне дренування псевдокіст підшлункової залози, панкреатичної протоки.  Ендоскопічний невроліз.

 Стентування дванадцятипалої кишки.  Емболізація псевдоаневризми. Можливі ускладнення ендоскопічного лікування хворих на ХП: загострення панкреатиту, кровотеча, перфорація стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. Стандартні хірургічні втручання 1. Резекційні операції:  операція Beger – резекція головки підшлункової залози зі збереженням дванадцятипалої кишки і панкреатикоєюностомією;  операція Frey – резекція головки підшлункової залози з повздовжньою панкреатикоєюностомією;  панкреатодуоденальна резекція за Whipple та модифікація за Traverso i Longmire (пілорозберігаюча);  сегментна резекція підшлункової залози (при норицях);  лівобічна резекція підшлункової залози;  панкреатектомія. 2. Дренувальні операції:  панкреатикоєюностомія за Puestow в модифікації PartingtonRoсhelle;  цистодигестивні анастомози;  біліодигестивні анастомози;  гастоентеростомія;  фістулоєюностомія. 3. Грудна спланхніектомія. 4. Спленектомія. 5. Резекція товстої кишки.