Гострий холецистит

Гострий холецистит – гостре неспецифічне запалення жовчного міхура, спричинене порушенням відтоку жовчі внаслідок обтурації шийки міхура та міхурової протоки або як результат дії інших чинників на/у стінці жовчного міхура.
У 90% випадків гострий холецистит асоціюється з холелітіазом і є найчастішим ускладненням жовчнокам’яної хвороби.
Гострий калькульозний холецистит трапляється в будь-якому віці, однак пік захворюваності припадає на 40-60 років; співвідношення чоловіків і жінок становить 1:3.
У 3-20% випадків запалення жовчного міхура розвивається при відсутності в ньому конкрементів.
 Гострий безкам’яний (акалькульозний) холецистит в основному буває у дітей та осіб похилого віку, частіше - у чоловіків.

Захворюваність на гострий холецистит в Україні, як і в цілому світі, за останні роки зросла і становить у середньому 6,27 на 10 тис. населення.

Летальність виносить 5-10%, в основному трапляється у пацієнтів віком понад 60 років. Смертність значно вища у пацієнтів з гангренозним (особливо емфізематозним) і перфоративним холециститом, у пацієнтів похилого віку сягає 50-66%.

Етіологічні чинники гострого холециститу

 +Сприяючі Місцеві: • Анатомічні особливості жовчного міхура та протоків; • Ураження стінки жовчного міхура різноманітними механічними та хімічними агентами.
+Загальні: • Сенсибілізація організму; • Зміна імунореактивності та резистентності організму; • Порушення нейро-гуморальної регуляції жовчного міхура і жовчних шляхів.
+Викликаючі: • застій жовчі,  що виникає внаслідок механічних перешкод (обтурація конкрементом, звуження міхурової протоки, вроджені вади) - функціональні порушення (спазм сфінктерів, нейро-гуморальні розлади і т. ін.). • вірулентна мікрофлора (найчастіше E. coli, Bacteroides) - гематогенний шлях поширення - лімфатичний - жовчний • порушення кровопостачання стінки жовчного міхура • хронічні зміни в жовчевому міхурі і протоках (стриктура, стеноз, атонія та ін..).

Фактори, які сприяють виникненню гострого безкам’яного холециститу:
 • хірургічні втручання, особливо в черевній порожнині;
• важкі опіки;
 • гастроентерит;
• важкі травми;
• повне парентеральне харчування; • штучна вентиляція легень; • реакції на переливання крові; • дегідратація; • наркотичні анальгетики; • антибіотики широкого спектру дії; • цукровий діабет; • емболія печінкової або міхурової артерій; • артеріостеноз / гіпертонії; • післяпологові ускладнення; • судинна недостатність та васкуліт (такі як системний червоний вовчак і Sjögren синдром); • ВІЛ, цитомегаловірус, Cryptosporidium інфекції, паличка тифу; • алергії.

У випадку відновлення прохідності міхурової протоки протягом 5-7 діб може відбутися спонтанне затихання запального процесу. У більшості таких хворих пізніше відбуваються фіброзні зміни і потовщення стінки, що характерно для хронічного холециститу. За даними гістологічного дослідження у 90% пацієнтів гострий холецистит накладається на хронічні зміни в стінці жовчного міхура. Тривалі і часті загострення призводять до деформації міхура та гепатодуоденальної зв’язки.

Класифікації гострого холециститу Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють: 1. Гострий холецистит, з жовчекам’яною хворобою (шифр К 80.0). 2. Гострий холецистит, безкам’яний (шифр К 81.0). В клінічній практиці використовується класифікація, що враховує морфологічні зміни у стінці жовчного міхура, характер клінічного перебігу захворювання і ускладнень.

Залежно від наявності конкрементів у жовчному міхурі: - гострий калькульозний холецистит; - гострий безкам’яний (акалькульозний) холецистит. За формою запалення: - без деструкції тканин стінки: катаральний; - деструктивний: флегмонозний, гангренозний За клінічним перебігом: - неускладнений; - ускладнений. Ускладнення гострого холециститу: - гостра водянка жовчного міхура; - емпієма жовчного міхура; - перфорація жовчного міхура; - перивезикальний інфільтрат або абсцес; - холедохолітіаз; - обтураційна жовтяниця; - гнійний холангіт; - абсцес (абсцеси) печінки; - біліарний сепсис; - пілефлебіт; - гострий гепатит; - перитоніт – місцевий, розлитий або загальний; - біліарний панкреатит; - печінково-ниркова недостатність;
 внутрішні жовчні нориці: біліо-біліарні, біліарно-кишкові; - гостра обтураційна (жовчнокам’яна) кишкова непрохідність.

До ознак гострого холециститу відносяться: - збільшення розмірів жовчного міхура; - потовщення стінки міхура; - подвоєний контур (розшарування) стінки (виникає внаслідок появи ексудату між шарами стінки міхура); - наявність блокуючого конкременту в шийці міхура. Існують великі та малі критерії гострого холециститу: Великі критерії: • холелітіаз; • симптом Мерфі (при УСГ обстеженні болючість при натисканні в проекції жовчного міхура. Малі критерії: • потовщення стінки міхура більше 3мм; • збільшення жовчного міхура в розмірах. • перивезікальний випіт;

 Ретроградна холангіопанкреатикографія (ЕРХПГ)використовується для диференціальної діагностики лише при наявності ознак біліарної гіпертензії і холестазу. При гострому холециститі необхідно визначити причину жовтяниці: набряк гепатодуоденальної зв’язки чи холедохолітіаз? При наявності конкрементів у загальній жовчній протоці цей метод використовують як лікувальний. Конкременти після папілосфінктеротомії видаляють спеціальними літоекстракторами. Проте конкременти великих розмірів неможливо видалити через ретродуоденальну частину холедоха. Для цього використовують літотриптори. При відсутності обладнання у такому випадку показане хірургічне лікування.

Ускладнення гострого холециститу 

• Водянка жовчного міхура. • Емпієма жовчного міхура. • Перивезикальний абсцес. • Некроз стінки з перфорацією жовчного міхура. • Перитоніт. • Холедохолітіаз. • Механічна жовтяниця, печінково-ниркова недостатність. • Гнійний холангіт. • Холангіогенні абсцеси печінки. • Біліарний сепсис. • Жовчні нориці. • Панкреатит. • Плеврит. • Ателектази легень.

Стандарти обстеження хворих на гострий холецистит передбачають:

Якщо конкременти дуже великих розмірів і їх неможливо після папілосфінктеротомії видалити, то існують інші малоінвазійні методи: o Механічна літотрипсія -руйнування міцним кошиком - літотриптором. o Електрогідравлічна контактна літотрипсія. o Лазерна літотрипсія. o Контактна літолітична терапія o Екстракорпоральна ударно-хвильва літотрипсія. Хірургічне видалення конкрементів передбачає холедохотомію, ревізію холедоха, видалення конкрементів. Закінчення операційного втручання полягає у накладанні біліодигестивних анастомозів, або тимчасового зовнішнього дренування холедоха, рідше - первинного шва холедоха

Перфорація у загальну жовчну протоку з міграцією конкремента у її супрадуоденальну частину (синдром Міріцці), призводить до обтураційної жовтяниці.

 Жовчні нориці поділяють на: • Зовнішні • Внутрішні
Біліодигестивні (66-90% жовчних нориць) Біліодигестивні (70-80%) Холедоходигестивні
Біліо-біліарні
Судиннобіліарні
Біліобронхіальні Лікування при виникненні нориць – операційне: холецистектомія доповнюється висіченням норицевого ходу, ушиванням дефекту стінки порожнистого органу. Операційне втручання завершується зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних проток.

ХОЛАНГІТ

При ультрасонографії відзначається потовщення стінки холедоха, „завуальований” його просвіт. Холедох поширений, часто в ньому візуалізують конкременти. 

Лікування проводиться невідкладно. Патогенетично спрямованим є усунення перешкоди для пасажу жовчі шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії з літоекстракцією; при необхідності проводять ендобіліарне стентування холедоха або встановлюють лаваж проток через назобіліарний дренаж. При неможливості ендоскопічно усунути перешкоду проводиться хірургічне лікування - холецистектомію, ревізію холедоха; при наявності гнійного вмісту операція завершується зовнішнім дренуванням, рідше – біліодигестивним анастомозом. Консервативна терапія спрямована на корекцію порушень водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, антибіотикотерапія (цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, фторхінолони ІІ-ІІI поколіннь). Знеболення проводиться переважно нестероїдними протизапальними препаратами. У післяопераційному періоді використовують наркотичні анальгетики. Враховуючи токсичний вплив на гепатоцити призначають гепатопротектори, антиоксиданти. 

*Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: ношпа 2,0, папаверин 2%-2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2%-1,0, гіосцин 0,05%-1,0, метацин 01%-1,0, атропін 0,1%-1,0 підшкірно. Останні препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози.
*Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики (аналгін – метамізол - 50% - 2,0мл, кеторолак, диклофенак, дексокетопрофен), а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, максиган, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект.
*Призначають цефалоспорини ІІІ покоління (цефоперазон, цефтазидим, цефуроксим), фторхінолони ІІ покоління у поєднанні з нітроімідазолами. Також рекомендовано використовувати комбіновані препарати - ampicillin-sulbactam (Unasyn), ticarcillin-clavulanate (Timentin) 
*Інфузії з метою дезінтоксикації і корекції водно-електролітного балансу повинні становити 1,5-2 л на добу (при відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи); призначають полійонні розчини, глюкозу. При нестабільній гемодинаміці застосовуються препарати гідроксиетилкрохмалю. При наявності механічної жовтяниці об’єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (фурасемід) та гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале, антиоксиданти (тіотріазолін) та ін. 
*ІПП

Операційні втручання на холедоху 

Таким втручанням передує проведення ревізії, тобто перевірки стану та прохідності холедоха. Покази до неї можуть бути доопераційні: • жовтяниця, при неможливості корегувати стан ендоскопічними методами (стентування холедоха при стріктурах, раку); • холедохолітіаз у випадку неефективності ЕРХГ; • холангіт; • травми холедоха в анамнезі. та інтраопераційні: • камені в протоках, які визначаються пальпаторно; • розширення холедоха більше, ніж 1,0 см; • гнійна жовч, отримана через куксу міхурової протоки або при пункції холедоха; • пошкодження холедоха або підозра на пошкодження. Ревізію можна провести з допомогою зонда через куксу міхурової протоки або через розріз холедоха у супрадуоденальному відділі. Зонд діаметром 3 мм повинен вільно проходити у дванадцятипалу кишку та у праву і ліву печінкові протоки. При наявності обладнання проводять лапароскопічну холедохоскопію. Інтраопераційна холангіографія. Проводиться через катетер, заведений через куксу міхурової протоки, шприцом вводять біля 5,0 мл 40% контрастної речовини (Тріомбраст, Верографін, Тразограф), розведеного у 0,25% розчині новокаїну, після чого виконують рентгенографію. На рентгенограмах можна ствердити наявність стриктур, конкрементів жовчних протоків, їх прохідність або непрохідність. У нормі контрастна речовина вільно заповнює внутрішньопечінкові протоки та виходить у ДПК.