Acute cholecystitis

1. Збір анамнезу

 1.1.Збір анамнезу захворювання: 

1.1.1. Встановити час виникнення болю в животі, його тривалість та зв’язок з вживаням їжі. 

1.1.2. Встановити характер і місце початку болів, їх можливу міграцію та остаточну локалізацію. 1.1.3. Встановити наявність апетиту. 

1.1.4. Встановити наявність нудоти і блювоти. 

1.1.5. Встановити наявність підйому температури тіла.

 1.1.6. Встановити наявність рідкого стулу, частого сечовипускання, тахікардії, підвищення АТ. 1.1.7. Встановити, чи була спроба зняти біль знеболюючими препаратами та ефект від даної дії. 1.2.Збір анамнезу життя: 

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає хворий щоденно.

 1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби хворий прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушеннямозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, ХОЗЛ, тощо.

 1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів. 

1.2.5. З’ясувати, чи хворіє постраждалий гепатитами, на туберкульоз, цукровим діабетом, венеричними захворюваннями. 

Обов’язкові: 

1. Положення хворого лежачи з піднятою злегка головою або сидячи.

 2. «Холод» (за наявності) на живіт 

3. Протипоказано введення анальгетиків. 

4. При сильному больовому синдромі можливе уведення спазмолітичних препаратів. 

5. Симптоматична терапія при виникненні ускладнень.

1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГХ: надмірне вживання гострої, жирної, жареної їжі, алкоголю, надмірні фізична навантаження. 

1.2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникання переїдання. 

1.3. Виявлення та своєчасне направлення на хірургічне лікування хворих на хронічний холецистит, ЖКХ. 

1.4. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами ризику хронічного холециститу. 

Обґрунтування Діагноз гострого запалення ЖМ встановлюється і підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури ЖМ (ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ)), загального аналізу крові. УЗД органів черевної порожнини та нирок необхідне для діагностики ЖКХ та диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, які також проявляються абдомінальним болем. 

Необхідні дії лікаря

 Обов’язкові: 2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1) при цьому оцінити: 2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому. 2.1.2. Наявність провокуючих факторів у анамнезі. 2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1). 2.3. Лабораторні методи обстеження 2.3.1. Загальний аналіз крові. 2.3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази. 2.3.2. Загальний аналіз сечі із визначенням рівня амілази. 2.4. Інструментальні методи обстеження: 2.4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок. 2.4.2. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки. 2.4.3 ЕКГ. 2.4.5 Оглядова рентгенографія органів грудної і черевної порожнини при сумнівах у діагнозі. 2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до: 2.5.1. Кардіолога при наявності показань. 2.5.2. Гінеколога (жінок). Бажані: 2.6. КТ (МРТ), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія (ЕРХПГ) в умовах жовтяниці при відсутності чітких ознак

 механічного ґенезу на УЗД.  

Біль- Локалізується у правому верхньому квадранті живота частині живота частіше в правому підребер’ї. Віддає у праве надпліччя, плече, лопатку, іноді в поперек, ділянку серця, посилюється на вдиху. Виникає після прийому жирної, гострої їжі, частіше через декілька годин, або наступного дня, іноді після фізичних навантажень.

Нудота, блювання-Виникає на висоті больового нападу, не приносить полегшення; на початкових етапах частіше шлунковим умістом, пізніше часто виявляється жовчю

Шкіра- Пожовтіння, свербіж шкіри при обструкції холедоха

Сеча- Потемніння при обструкції холедоха

Слизові-Звичайні при неускладнених формах. Жовтого забарвлення при обструкції холедоха, в першу чергу склери

Температура тіла- Не змінена при простому ГХ, фебрильна при деструктивному ГХ, гектична при параміхурових абсцесах

Пульс-Тахікардія 

Язик -Вологий при простому ГХ, сухий при деструктивному чи ускладненому ГХ, білі чи жовті нашарування

Передня черевна стінка-Відставання верхнього правого квадранта у акті дихання при деструктивному чи ускладненому ГХ, асиметрія живота, зміщення пупка вправо доверху

Пальпація-Біль у проекції жовчного міхура, напруження мʼязів при деструктивному і ускладненому ГХ. Інфільтрат у проекції жовчного міхура. Симптоми Кера, Караванова, Образцова, Мерфі, Мюссі. Позитивний симптом Блюмберга при деструктивному ГХ, абсцесі, перитоніт

Перкусія -Симптом Ортнера. Симптом Раздольского при деструктивному ГХ, абсцесі, перитоніті. 

Загальний аналіз крові -Лейкоцитоз, збільшення відносної кількості паличкоядерних нейтрофілів, збільшення ШЗЕ.

Біохімічний аналіз крові -Збільшення вмісту сечовини, креатиніну при ГХ, ускладненому перитонітом, абсцесом. Гіпербілірубінемія при обструкції холедоха за рахунок прямого білірубіну

УЗД (КТ, МРТ)-Збільшення розмірів і розширення просвіту міхура, наявність застійного вмісту, осаду чи конкрементів, потовщення стінки, подвоєння її контурів, ущільнення та набряк навколишніх тканин. Перифокальне скупчення рідини чи неоднорідного умісту при абсцесі. Вільна рідина при перитоніті. Розширення позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів при обструкції холедоха, потовщення його стінки.

ФГДС-Набряк та інфільтрація слизової оболонки антрального відділу шлунка та ДПК, іноді з крововиливами, контактна кровоточивість. Відсутність жовчі в ДПК, збільшення розмірів великого дуоденального сосочка при механічній жовтяниці. Конкремент, вклинений у дуоденальний сосок

ЕРХПГ-Розширення жовчних протоків, конкременти в протоках, жовчному міхурі, звуження протоків

Ендоскопічне УЗД-Збільшення розмірів і розширення просвіту міхура, наявність застійного вмісту, осаду чи конкрементів, потовщення стінки, подвоєння її контурів, ущільнення та набряк навколишніх тканин. Перифокальне скупчення рідини чи неоднорідного умісту при абсцесі. Вільна рідина при перитоніті. Розширення позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів при обструкції холедоха, потовщення його стінки. 

Захворювання шлунково-кишкового тракту: – гострий панкреатит; – перфораційні гастродуоденальні виразки; – гострий апендицит;

 кишкова непрохідність; – гострі порушення мезентеріального кровообігу; – жовчна колька. Захворювання серцево-судинної системи: – Інфаркт міокарда; – Гостра коронарна недостатність. Захворювання дихальної системи: – Правобічна пневмонія; – Правобічний плеврит. Захворювання сечовидільної системи: – Гострий пієлонефрит; – Ниркова колька. Захворювання статевої системи у жінок: – Гострий сальпінгіт (запалення маткових труб); – Гострий андексит; – Метроендометрит; – Позаматкова вагітність; – Розрив кисти яєчника. Інші чинники: – Грудна радикулопатія; – Міжреберна невралгія. За наявності жовтяниці: – Вірусний гепатит; – Неінфекційний гепатит; – Лептоспіроз; – Пухлини головки підшлункової залози і холедоха; – Паразитарні захворювання.

Б. При підозрі на гострий холецистит категорично протипоказано: а) використання знеболюючих препаратів; б) використання місцевих та загальних теплових процедур; в) промивання шлунка; г) використання послаблюючих препаратів, клізм; д) припускається одноразове уведення препаратів спазмолітичної дії (папаверин 2%-2,0, ноша 2,0

Лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з консервативної медикаментозної терапії, мета якої – ліквідація запального процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу. 

– За наявності клініки поширеного перитоніту хворим абсолютно показана екстрена операція протягом 2–3 годин після встановлення діагнозу (проміжок часу 2-3 години використовується для короткочасної підготовки хворого до оперативного втручання). 

– При неефективності проведення медикаментозної терапії, наростанні, або появі ознак деструктивного процесу протягом перших 24 годин, що підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та динамічної сонографії, рекомендують термінове хірургічне втручання. 

– При діагностованому калькульозному холециститі хворим показана операція відкладена впродовж 24-72 годин, за умов відсутності протипоказань до операції. 

– Зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу під впливом медикаментозної терапії за наявності протипоказань, або при відмові хворих від операції, дозволяє рекомендувати планове хірургічне втручання при калькульозному холециститі. – Безкамʼяний холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі, або за наявності ускладнень, які потребують операції – абсцес, нориця, холангіт.

4.2.1. Консервативне лікування А) Режим ІІ. Б) Дієта № 5, при деструктивних і ускладнених формах ГХ у перші 2-3 доби обмеження прийому їжі, лужне пиття.  

А) Лікування болю: – ненаркотичні анальгетики (анальгін, кетанов, дексалгін тощо); – препарати комбінованої дії (баралгін, спазмалгон, ношпалгін тощо); – при необхідності (сильний, стійкий біль) – наркотичні анальгетики короткими курсами (промедол, трамадол);

 Б) Спазмолітична терапія: – спазмолітики (но-шпа, папаверин); – антихолінергічні засоби (папаверин).

 В) Антигістамінні засоби. – димедрол, супрастин, тавегіл, піпольфен тощо. 

Г) Корекція дегідратації проводиться глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ та діурезу. 

Д) Антибіотикотерапія (показана при деструктивних і ускладнених формах ГХ): – цефалоспорини ІІ покоління або комбіновані амінопеніциліни (з тазобактамом) або фторхінолони 1-2 покоління при деструктивних формах без ускладнень; – цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони 1-2 покоління при ускладненнях (інфільтрат, абсцес, перитоніт).  

Показання до операції:

 – екстрена операція виконується за абсолютними показаннями в будьякий час за наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує трьох годин); 

– термінова операція виконується за абсолютними при наростанні місцевих та системних ознак деструктивного гострого холециститу, пов’язаних із прогресуванням і поширенням запального процесу, ендогенної інтоксикації, протягом 4-24 годин після госпіталізації хворого; 

– відкладена операція виконується за відносними показаннями впродовж 24-72 години з часу госпіталізації хворим на калькульозний холецистит, або за абсолютними показаннями пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію в зв’язку з погіршенням загального стану;

Доопераційна підготовка хворого: – проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд; – проводиться випорожнення сечового міхура; – обробляється ділянка хірургічного втручання; – за 30-120 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик.  

Планова операція виконується за відносними показаннями пацієнтам з калькульозним холециститом, які відмовились від операції, або у яких були протипоказання до операції, через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу після проведення лікування супутніх захворювань, які зумовлювали наявність протипоказань.

 

 Алгоритм вибору методу операції:

– хірургічні втручання з приводу ГХ проводяться тільки в умовах хірургічних відділень, забезпечених засобами для проведення інтраопераційної холангіографії;

 – операцією вибору при ГХ є відеолапароскопічна холецистектомія; за відсутності відеолапароскопічного обладнання може використовуватись холецистектомія із лапаротомного доступу; 

– у тяжких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання

 – холецистостомії (бажано пункційної черезшкірної, або іншої мініінвазивної) під провідниковою або місцевою інфільтраційною анестезією;

 – у пацієнтів з високим ступенем операційного ризику, який слід розраховувати по одному з способів (APACHE, SAPS, SOFA, ASA, MODS), обсяг операції слід обирати індивідуально з участю анестезіолога; 

– при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню жовчного міхура від шийки (retrograde), з роздільною обробкою кукси міхурових протоки та артерії; 

– наявність інфільтрату в ділянці шийки ЖМ може бути причиною видалення його «від дна» (antegrade) або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату; 

– при неможливості субсерозного видалення ЖМ внаслідок значних запально-інфільтративних змін можливе застосування мукоклазії – відсічення передньої стінки жовчного міхура з наступним вишкрібанням чи коагуляцією слизової оболонки на залишеній частині міхура;

 – при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність щільного інфільтрату, відсутність диференціації структур шийки ЖМ, гепатодуоденальної звʼязки є приводом конверсії до лапаротомної операції. Хірург ніколи не повинен соромитися перейти до відкритої операції для попередження ускладнень, коли його досвід не дозволяє йому виконати. Перехід до відкритої операції не є гіршим для пацієнтів, і хірурги ніколи не повинні коливатися при переході, якщо виникають труднощі при виконанні лапароскопічного втручання. Слід дотримуватись низького порогу для конверсії, щоб звести до мінімуму ризик серйозних ускладнень. 

При гострому холециститі, ускладненому холедохолітіазом, стриктурою термінального відділу холедоха, механічною жовтяницею: – до виконання холецистектомії показано проведення ЕРХПГ з наступною папілосфінктеротомією, екстракцією конкрементів (за відсутності відповідного обладнання хворий переводиться у заклад, цим забезпечений), після проведення якої впродовж 24-48 годин виконується лапароскопічна холецистектомія – за умов невдалої ендоскопічної папілосфінктеротомії та літоекстракції або відмови хворого від її проведення показана відкрита холецистектомія з проведенням інтраопераційної холангіографії; – за наявності відповідного обладнання, методом вибору є лапароскопічна операція з проведенням інтраопераційної холангіографії, холангіоскопії та екстракцією конкрементів або літотрипсією; 

При гострому холециститі є абсолютні та відносні показання до ревізії холедоха, для якої обовʼязково проводиться інтраопераційна холангіографія: 

Абсолютні показання: – наявність конкрементів, що пальпуються у позапечінкових жовчних протоках; – підозра на наявність конкрементів за даними УЗД (КТ, МРТ), та розширення холедоха більш ніж 1,3-1,5 см, виявлене під час виконання операції; – гнійний холангіт; – наявність холедоходигестивних нориць. 

Відносні показання: – наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні; – невеликі конкременти в жовчному міхурі при широкій міхуровій протоці; – потовщення стінок поза печінкових жовчних протоків внаслідок холангіту. Виявлення під час виконання лапароскопічної операції показань до ревізії холедоха, за умов відсутності засобів до її проведення в таких умовах, є приводом конверсії до відкритої операції. Ревізія холедоха закінчується глухим швом холедоха, якщо виконувалась холедохотомія, перевʼязкою кукси міхурової протоки, або дренуванням холедоха. 

Показаннями до дренування холедоха є: – Холангіт. – Стриктура холедоха, або фатерового соска. 30 – Підозра на залишені конкременти холедоха. – Розширення холедоха понад 1,5 см. – Явища жовтяниці на момент операції. – Явища панкреатиту. 

Для дренування холедоха використовують зовнішній, внутрішній і комбінований способи: – Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі шляхом уведення в холедох через куксу міхурової протоки, або через холедохотомний отвір трубки, якщо причина застою жовчі і жовчної гіпертензії була усунута під час операції. 

– Також зовнішнє дренування використовують при тяжкому стані хворого, коли неможливо провести повноцінну ревізію холедоха та інші, триваліші втручання.

 – Внутрішнє дренування за допомогою холедоходуоденоанастомозу використовують, коли стриктура жовчних протоків не може бути усунена під час операції, при підозрі на залишені камені у жовчних шляхах, при розширенні холедоха понад 3 см. – У випадках, коли мають місце порушення моторно-евакуаційної функції ДПК, або її з технічних причин неможливо мобілізувати і підвести до холедоха для внутрішнього дренування використовують холедохоєюноанастомози. – При накладанні холедоходигестивного анастомозу у випадках змін з боку холедоха або кишок, які загрожують розвитком неспроможності швів, використовується додаткове зовнішнє дренування холедоха через куксу міхурової протоки. – У випадках наявності конкременту, вклиненого у фатеровому соску, який неможливо видалити, виконується відкрита папілосфінктеротомія і папілосфінктеропластика. – Дренування холедоха, накладання холедоходигестивного анастомозу, за наявності відповідного обладнання, може виконуватись лапароскопічно. При відсутності умов для проведення повного обсягу хірургічного втручання на позапечінкових жовчних шляхах, або відсутності досвіду у персоналу, хворий має бути переведений у відповідний заклад. Після видалення жовчного міхура операція завершується дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане). При неможливості зупинити дифузну капілярну кровотечу і при наявності дифузного підтікання жовчі з ложа жовчного міхура використовують його тампонування, підведення гемостатичної губки або гемостатичних імплантатів. Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються для гістологічного дослідження. Запальна рідина (ексудат) та гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження. 

В умовах обструкції жовчних шляхів (холангіт, стриктура, холедохолітіаз) за умов тяжкого стану хворого зумовленого ускладненнями чи супутньої патологією, першим етапом лікування доцільно використовувати біліарне дренування (стентування, папілосфінктеротомія, пункційне дренування тощо).

 4.2.4. Післяопераційне лікування Хворі з тяжким станом, порушеннями функції життєво важливих органів, нестабільною гемодинамікою після операції повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів. Через добу після операції і перед випискою проводять контрольні лабораторні аналізи. Після лапароскопічної операції аналізи проводять один раз. При загрозі виникнення ускладнень аналізи проводять за потребою. Режим. 

– Після лапароскопічних операцій з наступної доби хворим дозволяють вставати.

 – Після лапаротомних операцій в перші дві доби режим І, після чого режим ІІ. Дієта. 

– Після лапароскопічних операцій в першу добу пиття, на другу добу дієта 1, в наступному після відновлення перистальтики, дієта 5. 

– Після лапаротомних операцій з приводу деструктивних і ускладнених форм ГХ у перші 2-3 доби обмеження прийому їжі, лужне пиття, в наступному дієта 1, після відновлення перистальтики дієта 5. Лікування болю: 

– Після лапароскопічних операцій ненаркотичні анальгетики (анальгін, кетанов, дексалгін тощо), за потреби – наркотичні анальгетики (промедол, омнопон, трамадол). 

– Після лапаротомних операцій перші 3 доби наркотичні анальгетики, в подальшому ненаркотичні анальгетики. 

Антигістамінні засоби. – димедрол, супрастин, тавегіл, піпольфен тощо. Корекція дегідратації проводиться глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ і діурезу. 

Антибіотикотерапія:

-При катаральному або флегмонозному холециститі проводиться профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень з боку післяопераційної рани (цефалоспорини ІІ покоління, комбіновані амінопеніциліни).

 – При гангренозному, або ускладненому холециститі призначається лікувальна тактика використання антибіотиків, яка починається після увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються препарати, які активні відносно грам-негативної аеробної і ентерококової флори: цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони 1-2 покоління). 

Профілактика тромбоемболічних ускладнень. 

– Обсяг профілактичних заходів венозного тромбоемболізму залежить від ступеня ризику: при низькому ризику - еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції; середній ризик - застосування НФГ у низьких дозах, еластична компресія нижніх кінцівок; високий ризик - застосування НФГ і ППК нижніх кінцівок або застосування компресійного трикотажу, перша доза НФГ вводиться за 4-6 год перед операцією. 

– Загально прийнята профілактика проводиться протягом 7-10 діб в післяопераційному періоді. – Пацієнтам усіх категорій ризику необхідна рання активація після операції і адекватна гідратація. Відновлення моторики кишок: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб. – Аміназин розчин 2,5% 0,3 мл підшкірно 3 рази. – Неостигміну метилсульфат (Прозерин) розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази. – Гіпертонічні клізми (10% розчин натрію хлориду 200 мл), очисні клізми. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика + аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію бікарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну). 

Видалення дренажів з черевної порожнини. – Після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-4 добу, шви знімають на 7-10 добу. – Після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-3 добу.

 Видалення дренажів з холедоха. – За наявності дренажу холедоха на 6-7 добу виконують рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж. – З 7-8 доби створюють умови для збільшення тиску у дренажній трубці (проводять тренування): на деякий час затискають, піднімають над рівнем ліжка.

 – Дренажі видаляють після припинення виділень жовчі на 14-16 добу (в разі прохідності жовчовивідних проток).

 Догляд за післяопераційною раною. – У наступну добу після операції проводять контрольну перевʼязку. – В подальшому перевʼязки проводять за необхідності, при появі ознак запалення. – При ознаках запальних змін в рані виконують зондові ревізії, уведення випускників. – З 2 доби призначають УВЧ на ділянку рани. – Шви знімають на 6-7 добу. Після операції хворий повинен бути про консультований гастроентерологом для призначення реабілітаційного лікування; Хворих із стаціонару після лапароскопічної операції виписують на 3- 4 добу. Після лапаротомної операції хворих виписують на 6-8 добу. Після операції з зовнішнім дренуванням холедоха хворих виписують після видалення дренажу. При відсутності умов для проведення повного необхідного обсягу обстеження, хірургічного втручання і медикаментозного лікування або відсутності досвіду у персоналу, хворий має бути переведений у відповідний заклад. Хворі виписуються на амбулаторне лікування під нагляд хірурга, гастроентеролога і сімейного лікаря за місцем проживання.

4.3. Медична реабілітація Показання: санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі в період 3-6 місяців після операції. Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення зовнішньосекреторної функції печінки. Дієта: № 5 за Певзнером. Санаторний режим: ІІ – ІІІ Кліматотерапія: загальна Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Середньомінералізовані теплі мінеральні води гідрокарбонатносульфатного складу (t=37-38°С) показані за умов помірної недостатності внутрішньосекреторної функції підшлункової залози та відсутності рідких випорожнень. Води приймають теплими, починаючи з 50-100 мл 1-2 раза на день, збільшуючи за умов доброї переносимості до 150-200 мл 3 рази на день за 60-40 хв до їжі. Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у випадках надмірної зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Воду п’ють у теплому вигляді, починаючи з 50-100 мл 1-2 раза на день, збільшуючи за умов доброї переносимості до 150-200 мл 3 рази на день за 60-90 хв до їжі. Серед мінеральних вод з підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів хворим на хронічний панкреатит рекомендують наступні фасовані мінеральні води: «Поляна Квасова», «Лужанська», «Свалява», «Поляна Купіль», «Плосківська», «Шаянська», «Драгівська». Мінеральні води заздалегідь дегазують. Курорти, рекомендовані для лікування хворих на хронічний панкреатит: питні курорти Закарпаття (санаторії – «Шаян», «Свалява», «Сонячне Закарпаття», «Квітка Полонини»), курорт Березовські мінеральні води (Харківська обл.), курорт Моршин (санаторії – «Дністер», «Лаванда», «Перлина Прикарпаття»), курорт Одеса (санаторій ім. Горького). Термін санаторно-курортного лікування: 21-30 днів.