Форми ускладненого ГА

Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом (O1)

Госпіталізація: до хірургічного відділення для консервативної терапії та динамічного нагляду. Тривалість стаціонарного лікування: 18-23 доби. 

Критерії якості лікування: а) купірування запальних реакцій із можливістю виконання надалі планової операції; б) відновлення функції ШКТ. 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Електрокардіографія спокою. 

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Антибактеріальна терапія: – Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5 г в/в крапельно 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г в/в струменево3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг в/в крапельно 1 раз на добу 6 діб, або Левофлоксацин 500 мг в/в крапельно 1 раз на добу протягом 6 діб. 2. Догляд за хворим: – гіпотермія місцева - 4 доби; – консультація фізіотерапевта; – електрофорез лікувальний: ● Діоксидин розчин 0,5% по 10 мл 1 раз протягом 7 діб (з 7 по 13 добу); ● Калію йодид розчин 3% по 10 мл 1 раз протягом 4 діб (з 14 по 18 добу); – УВЧ-терапія - 5 діб (з 14 по 18 добу). При розсмоктуванні інфільтрату виписка із стаціонару з подальшою плановою операцією через 2-3 місяці. 

Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом з нагноєнням (O2) Госпіталізація: у хірургічне відділення для консервативної терапії, динамічного нагляду та хірургічного лікування. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 5-6 діб, після операції – 9-12 діб. Критерії якості лікування: а) розкриття гнойовика; б) купірування запальних процесів з урахуванням вимушеного залишення відростка в порожнині абсцесу.

 ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Показники системи згортання крові. – Визначення креатиніну в сироватці крови. – Визначення залишкового азоту в сироватці крові. – Електрокардіографія спокою. – Бактеріологічне дослідження ексудату відкритих інфікованих ран. – Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

 ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Антибактеріальна терапія: – Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб + Метронідазол (Орнідазол) 0,5 г в/в або Цефтазидим 1,0 крапельно 3 рази на добу протягом 6 діб або цефепім 2,0 крапельно 2 рази на добу протягом 6 діб або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г в/в струменево3 рази на добу протягом 6 діб або піперацилін/тазобактамом 4,5 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг в/в крапельно 1 раз на добу 6 діб або амікацин 1,0 1 р/д в/в крапельно 2. Гіпотермія місцева - 3 доби. 3. Підготовка операційного поля. 4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію розчин 2500-5000 ОД п/ш по 4 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам): – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб. 5. Премедикація стандартна. На операційному столі: – Атропін розчин 0,1% в/в струменевопо 0,3-0,6 мл 1 раз; – Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл в/в струменево1 раз. 6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. – Кисень медичний. Ііндукція: – Діазепам в/в струменево0,15-0,2 мг/кг, одноразово, – Пропофол 50-150 мкг/кг/хв; – Фентаніл 1-3 мкг/кг/год. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід в/в струменево1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній в/в струменево1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід в/в струменеводо індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї. Підтримка: – Пропофол в/в струменево4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Фентаніл в/в струменевофракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум в/в струменево5-10 мкг/кг/ хв., – або Рокуронію бромід в/в струменево5-10 мкг/кг/хв. 7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії. Під час індукції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин 500 мл в/в крапельно, – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно. 8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу. 

9. Інфузійна терапія після операції. На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно 1 раз; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл в/в крапельно 1 раз. Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл в/в крапельно 1 раз. – Хартмана розчин –400 мл в/в крапельно 1 раз; – Рінгера розчин –400 мл в/в крапельно. 10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляції 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну). 11. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб; – Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази; – Очисна клізма. 12. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Гострий апендицит, ускладнений місцевим перитонітом (О4)

Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в результаті гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з запаленням очеревини. 

Скарги: інтенсивний постійний біль по всьому животу, більш виражений у правій здухвинній ділянці; нудота, багаторазове блювання, виражений метеоризм; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість, підвищення температури тіла. 

Анамнез: розвивається, як правило, в пізні терміни (24-72 години) з моменту початку захворювання. Об’єктивний стан: залежить від розповсюдженості перитоніту. 

 Потім приєднуються ознаки інтоксикації: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий. Різка болючість і м’язове напруження при пальпації по всьому животу, більше в правій здухвинній ділянці, «шум плескоту». 

Позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Перистальтика кишок не прослуховується. Притуплення у спадистих місцях живота. Різниця аксилярної та ректальної температури - більше 1,0°С. 

Гострий апендицит, ускладнений розповсюдженим перитонітом (O4)

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 18-22 доби. 

Критерії якості лікування: а) видалення червоподібного відростка; б) купірування загальних і місцевих запальних реакцій, пов’язаних із перитонітом; в) відновлення функції ШКТ; г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом). 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Обов’язково – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Показники системи згортання крові. – Визначення залишкового азоту в сироватці крові. – Визначення сечовини в сироватці крові. – Визначення креатиніну в сироватці крові. – Визначення хлору в сироватці крові. – Визначення калію в сироватці крові. – Визначення натрію в сироватці крові. – Дослідження крові на стерильність і гемокультуру. – Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

ЕКГ спокою. – Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини. – Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. – Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилінеозином

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Інтубація та декомпресія шлунка. 2. Корекція дегідратації: – Глюкоза розчин 5% 500 мл в/в крапельно. – Рінгер-Локка розчин –500 мл в/в крапельно. – Рінгера лактат розчин –400 мл в/в крапельно. – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно. – По показам при нестабільній гемодинаміці колоїдні розчини: - Гелофузин 500,0 в/в крапельно або волютенз 500,0 в/в крапельно, - Гекодез 500,0 або гекотон 200,0. 3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію розчин 2500-5000 ОД п/ш по 4 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам): – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб), або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин чи Беміпарин по 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб. 4. Антибактеріальна терапія (починається після увідного наркозу): – Цефтриаксон 1000 мг в/в крапельно 1 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після увідного наркозу ) та Метронідазол (Орзол) розчин 0,5% 100 мл в/в крапельно 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба),або Цефтазидим 1,0 крапельно 3 рази на добу протягом 6 діб або цефепім 2,0 крапельно 2 рази на добу протягом 6 діб або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г в/в струменево3 рази на добу протягом 6 діб або піперацилін/тазобактамом 4,5 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг в/в крапельно 1 раз на добу 6 діб або амікацин 1,0 1 р/д в/в крапельно або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г в/в крапельно 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг в/в крапельно 1 раз на добу 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг в/в крапельно 1 раз на добу протягом 7 діб, або Меропенем або Іміпенем+цилостатин 500 мг/500 мг в/в крапельно 3 рази на добу 7 діб. 

Карбапенеми вводять при септичному стані хворого. 

5. Премедикація стандартна: На операційному столі: – Атропін 0,1% 1мл в/в струменевопо 0,3- 0,6 мл 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл в/в струменево1 раз; – Тримеперидин 2% 1 мл в/в струменево(20 мг) 1 раз.

8. Операція: серединна лапаротомія, апендектомія, санація черевної порожнини, інтубація і декомпресія тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажа). 

9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби на дегідратацію за Шелестюком): На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл в/в крапельно. Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл в/в крапельно; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл в/в крапельно; – Хартмана розчин 400 мл в/в крапельно; – Рінгера розчин 400 мл в/в крапельно.

10. Парентеральне харчування часткове: Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення в/в крапельно 400 мл 1 раз на добу, 2 доби. 

11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб або Декскетопрофен 2,0 в/м 2 рази протягом 3 діб.

 12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби). – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгал. 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну). 

13. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб. – Неостигм розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази. – Очисна клізма з 10-20% (гіпертонічним) розчином натрію хлориду

"ретроцекальне ретроперитонеальне розташування червоподібного паростка"

біль в попереку або над крилом правої клубової кістки, бiль iррадiює в таз i в праве стегно, позитивний симптом Яуре-Розанова - болючiсть при пальпацiї в правому трикутнику Птi. Пiд час переходу запального процесу на сечовiд i ниркову миску в аналiзi сечi знаходять свiжi й вилуженi еритроцити

"тазове розташування червеподібного паростка"

Бiль локалiзований над правою пупартовою зв'язкою й над лоном, бiльше справа, а при дуже низькому розмiщеннi вiдростка на початку захворювання реакцiя м'язiв передньої черевної стiнки на запальний процес може бути вiдсутня взагалi. З переходом запалення на сечовий мiхур чи пряму кишку в них розвиваються або дизуричнi явища, або проноси, в калi ж з'являється слиз. Поширення процесу на внутрiшнi статевi жiночi органи провокує ознаки, характернi для їх запалення.

"медіальне розташування червеподібного паростка"

бурхливий перебiг клініки, бiль у животi iнтенсивний, поширений, розвивається виражене напруження м'язiв передньої черевної стiнки, що разом iз симптомами подразнення очеревини вказує на iстотну загрозу розвитку перитонiту, при втягуванні у запальний процес брижі часто розвивається гостра динамiчна кишкова непрохідність

"підпечінкове розташування червеподібного паростка"

Характерний біль в правому підребер’ї без ознак враження печінки та жовчних шляхів