Гострий холангіт

Діагностичні критерії гострого холангіту:

А. Системні ознаки запалення: А-1 лихоманка >38 °С і/або озноби А-2 лабораторні дані: Лей (¥1000/мл) <4>10 СРП ³1 мг/дл 

<4>В. Холестаз: В-1 жовтяниця (білірубін ³2 мг/дл (34,2 мкмоль/л)) B-2 лабораторні дані функціонального стану печінки (ЛФ, АлАТ, АсАТ, ГГТ (мОд) вище верхньої межі норми в 1,5 раза) С. Візуалізація: С-1 розширення жовчних проток С-2 візуалізація причин холангіту – стриктури, камені 

<4>Ймовірний діагноз: один “+” пункт А та один “+” з В або С Точний діагноз: один “+” пункт А, один “+” пункт В і один “+” С

<4>

<4>За ступенями тяжкості перебігу гострий холангіт поділяється на: 

<4>Grade IIІ (тяжкий ступінь) – наявність холангіту супроводжується порушенням однієї з таких систем: 1. Кардіоваскулярна дисфункція – гіпотензія, що вимагає введення дофаміну ³5 мг/кг за 1 хв або будь-які дози норадреналіну.

<4>

2. Нейрологічні дисфункції – порушення свідомості.

3. Респіраторні порушення – PaO2

/FiO2

< 300

4. Ниркова дисфункція – олігурія, креатинін

>2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).

5. Печінкова дисфункція – ПЧ-МНО >1,5.

6. Гематологічні порушення – кількість тромбоцитів <1 000 000/мм3

.

Grade II (середній ступінь тяжкості) – наявність холангіту супроводжується двома з наступних показників:

1. Лейкоцитоз або лейкопенія (>12 000/мм3

,

<4000/мм3

).

2. Висока температура (³39 °С).

3. Вік (старший 75 років).

4. Гіпербілірубінемія (загальний білірубін ³5 мг/дл

(85,5 мкмоль/л).

5. Гіпоальбумінемія (<STD ¥0,7)

Алгоритм лікування при гострому холангіті 

1. При підозрі на ГХ оцінку стану пацієнта згідно з діагностичними критеріями проводять кожні 6– 12 год. 

2. Спочатку проводять оглядову Rtg-графію та УЗД органів черевної порожнини, потім КТ, МРТ та МРПХГ. 

3. Після встановлення діагнозу тяжкість стану пацієнта неодноразово повторно оцінюється протягом 24–48 год.

 4. Одразу після встановлення діагнозу починають початкову терапію, яка включає: відновлення водно-електролітного балансу, знеболювання і антибіотики (в повній дозі). 

5. При ГХ легкого ступеня, при відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 24 год, негайно проводять дренування жовчних проток. 

6. При середньому ступені тяжкості (Grade IІ) дренування жовчних проток проводять невідкладно одночасно з початковою терапією. Якщо дренування не може бути здійснено через відсутність відповідних спеціалістів чи обладнання, тоді необхідно перевести пацієнта в лікувальний заклад, де є можливість його виконати. 

7. При тяжкому ступені (Grade IІІ) дренування жовчних проток проводять після стабілізації стану хворого. Якщо дренування не може бути здійснено через відсутність відповідних спеціалістів чи обладнання, тоді необхідно перевести пацієнта в лікувальний заклад, де є можливість його зробити.

 8. При тяжкому ступені (Grade IІІ) органопідтримувальну терапію (вентиляція легень, вазопресорна та антибактеріальна терапія) починають невідкладно. 

9. При ступенях Grade ІІ і Grade IІІ необхідно провести визначення збудника в крові та жовчі. 

10. Лікування причини ГХ шляхом ендоскопічного, черезшкірного чи операційного втручань проводять після розрішення гостроти захворювання. Холецистектомію при калькульозному холециститі виконують після розрішення гострого холангіту [7]. 

Біліарне дренування визнано основним методом лікування ГХ і рекомендовано незалежно від ступеня тяжкості, за винятком деяких випадків легкого перебігу (Grade I). Дренуванняжовчних шляхів поділяється на 3 типи: ендоскопічне, черезшкірне черезпечінкове та відкрите хірургічне. З цих видів перевагу віддають ендоскопічному дренуванню як найменш травматичному. При технічних труднощах виконують черезшкірне черезпечінкове дренування. Відкрите хірургічне дренування призводить до найбільшого рівня смертності і використовується вкрай рідко, при неможливості виконати дренування малоінвазивними методами. Методом першочергового вибору є ендоскопічне транспапілярне дренування, яке вважають “золотим стандартом” лікування, незалежно доброякісна чи злоякіснапричина захворювання. Ендоскопічнетранспапілярне біліарне дренування поділяють на 2 типи: ендоскопічне назобіліарне дренування (ЕНБД) (зовнішній тип дренування) та ендоскопічнебіліарне стентування (ЕБС) (внутрішній тип дренування). Виконання ендоскопічної папілотомії (ЕПСТ) перед ендоскопічним біліарнимдренуванням повинно визначатися залежно від стану пацієнта та майстерності оператора. ЕПСТ із наступною холедохолітоекстракцією, без біліарного дренування, рекомендовано як альтернативну процедуру в пацієнтів з холедохолітіазом. 

Черезшкірний черезпечінковий біліарний дренаж (ЧЧБД) або черезшкірна черезпечінкова холангіостомія (ЧЧХС) є другочерговим методом дренування через можливі ускладнення, серед яких внутрішньочеревна кровотеча та жовчотеча. Цей метод виконують при обтурації верхніх відділів ШКТ, дуоденальній непрохідності, операціях з накладанням анастомозів на Ру-петлі, а також коли ендоскопічне дренування не вдається провести через технічні труднощі або відсутність у клініці кваліфікованого ендоскопіста. Відноснимпротипоказанням до ЧЧХС є коагулопатія. ЧЧХС є успішною у 86 % пацієнтів із розширеними жовчними протоками і у 63 % – з нерозширеними. Антибактеріальна терапія є важливим компонентом у лікуванні ГХ. На початковому етапі, до моменту ідентифікації збудника, вибір препарату рекомендовано проводити емпірично, з врахуванням ступеня тяжкості. Тривалість антибактеріальної терапії повинна становити 4–7 діб. Якщо є бактеріємія Enterococcus spp. і Streptococcus spp., рекомендована мінімальна тривалість – 2 тижні. Якщо зберігається резидуальний холедохолітіаз або обструкція жовчних проток, антибіотикотерапія повинна бути продовжена доти, доки причини обструкції не будуть усунуті.

Таким чином, упацієнтів із ГХ, при несвоєчасно наданій допомозі, відмічається високий ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як холангіогенні абсцеси печінки та біліарний сепсис. Останні досягнення в розвитку та розповсюдженні ендоскопічного дренуванняжовчних проток разом з призначенням антимікробних препаратів сприяли зниженню летальності внаслідок ГХ. У хворих в тяжкому стані необхідно проводити консервативну терапію, а після стабілізації стану – декомпресію жовчних шляхів. Тим не менше, якщо раннє дренування жовчних проток не було проведено, дане захворювання залишається небезпечним для життя, негайна і точна оцінка тяжкості стану хворого мають першочергове значення.