Hepatobiliary surgery

Класифікація. Розрізняють закриті та відкриті ушкодження печінки. 

*Закриті ушкодження виникають внаслідок тупих травм (забій, стиснення, падіння з височини, стрясання тіла). 

*Відкриті ушкодження характеризуються наявністю рани черевної стінки. І закриті, і відкриті ушкодження можуть бути ізольованими або поєднаними. При поєднаних ушкодженнях крім печінки порушується цілісність інших органів - селезінки, нирок, шлунку, кишечнику та інші. *Поєднані ушкодження різних органів виникають при впливі на організм одного механічного фактора, що травмує. Термінологічно поєднані травми слід відрізняти від комбінованих травм, викликаних впливом декількох факторів, що ушкоджують. Наприклад, механічне ушкодження на фоні опіку або радіаційного ушкодження. 

Закриті ушкодження печінки в більшості випадків бувають поєднаними (75,7%), спостерігаються частіше у чоловіків (71,4%) у найбільш працездатному віці (18-40 років). 

Клінічна картина закритих ушкоджень печінки визначається характером травми самої печінки і можливим порушенням цілісності інших органів. Важкість стану обумовлена двома ведучими синдромами  внутрішньою кровотечею і травматичним шоком, які характеризуються блідістю, холодним потом, тахікардією, артеріальною гіпотензією. 

Біль в животі обмежує дихальні екскурсії. При внутрічеревній кровотечі спостерігається виразна біль при м’який або трохи напруженій черевній стінці (симптом Куленкампффа). Симптом Щоткіна-Блюмберга в перші години після закритої травми печінки виявляється позитивним у третини хворих, пізніше - більш часто. Внаслідок скупчення крові в бокових ділянках живота з’являється притупленість перкуторного звуку.

Блювота, метеоризм, жовтяниця при травмі печінки являються симптомами, які свідчать про приєднання важких ускладнень (перитоніт, паралітична непрохідність, печінково-ниркова недостатність). При лабораторних методах дослідження крові спостерігається зменшування концентрації гемоглобіну та червонокрівців, зниження гематокриту і збільшення кількості лейкоцитів.

Рентгенологічна діагностика закритих ушкоджень печінки базується головним чином на побічних признаках: високе стояння та обмеження рухомості діафрагми, переломи ребер. При поєднаних ушкодженнях іноді завдяки наявності пневмо- і гемотораксу можна визначити розрив діафрагми.

 Виключне значення в діагностиці травм печінки мають пункція черевної порожнини, лапароцентез із застосуванням ′′катетера, що шукає′′ і лапароскопія.

 Якщо при пункції черевної порожнини через черевну стінку або заднє склепіння піхви в шприц поступає кров, діагноз внутрішньочеревної кровотечі вважається підтвердженим, а показання до лапаротомії - абсолютними. ′′Катетер, що шукає′′ застосовується, якщо пункція черевної порожнини виявляється ′′сухою′′. По катетеру в черевну порожнину вводять до 500 мл фізіологічного розчину, який після 5-хвилинної паузи активно відсмоктується. Якщо фізіологічний розчин забарвлюється кров’ю, необхідна лапаротомія для пошуку джерела кровотечі. Лапароскопія - найбільше інформативний метод діагностики, що дозволяє визначити характер і локалізацію пошкодження.

Відкриті ушкодження печінки. В мирний час відкриті ушкодження печінки складають біля 60-80% травм цього органу, під час війни частота їх значно збільшується. За характером ранячої зброї відкриті ушкодження печінки розподіляються на колото-різані та вогнепальні. Розрізняють також наскрізні, сліпі та доторкувані рани печінки. Клінічні прояви ран печінки близькі до картини закритих її ушкоджень і залежать від характеру травми, обсягу крововтрати і терміну з моменту поранення. В лікуванні закритих і відкритих ушкоджень печінки принципової різниці немає. Операція при ушкодженнях печінки передбачає три цілі: 

1/широке оголення ушкодженого органа;

2/обробка рани печінки; 

3/профілактика ускладнень /розвитку перитоніту, пізньої кровотечі і жовчовитікання/.

Для ревізії діафрагмальної поверхні печінки С.О.Гешелін (1960р.) запропонував і впровадив в клінічну практику спосіб мобілізації печінки. Він полягає в розтині ї перев'язці круглої зв'язки печінки. Потім, відводять печінку донизу, до заду і трохи ліворуч, розтинають серпоподібну зв'язку до коронарної зв'язки. Завдяки цьому діафрагмальна поверхня печінки виводиться в рану передньої черевної стінки і ушкодження піддіафрагмальної поверхні стають доступними до хірургічних дій.

"П-подібними кетгутовими швами, а при нетиповій резекції використовують шви Кузнецова-Пеньского, А.Ю.Бабура або другі гемостатичні шви. В якості підкладочного матеріалу можна використати неізольований сальник або синтетичні тканини. 3 метою гемостазу використовується гемостатична губка і ціанокрилатний клей. Після операції в черевну порожнину вводяться дренажні трубки як для дренування, так і для введення антибіотиків."

Лікування. Лікування ехінококозу печінки, як і інших органів і тканин, тільки хірургічне. В даний час найбільше повною, що відображає характер проведеного хірургічного втручання, являється класифікація операцій при ехінококозі печінки, яка запропонована О.В.Мілоновим та А.О.Бабуром /1982 р./. 

1.Ідеальна ехінококектомія - вилучення кісти без пошкодження хітинової оболонки.

 2. Ехінококектомія - видалення вмісту та всіх оболонок кісти після їх розтину. Обидві ці операції можуть супроводжуватись частковим або повним видаленням фіброзної капсули, а також ділянки печінки, що повинно бути відображено у назві операції:

-ехінококектомія з частковим видаленням фіброзної капсули; -ехінококектомія з тотальним видаленням фіброзної капсули; -ідеальна ехінококектомія з резекцією печінки. 

3. Ехінококектомія - розтин порожнини кісти /одномоментна або двохмоментна/. В тих випадках, коли після видалення кісти утворюється залишкова порожнина, з нею можна чинитися /залежно від показань/ наступним чином: - зашити стінки фіброзної капсули наглухо з залишенням залишкової порожнини по А.О. Бабуру; -ушити порожнину зовні швами, що ввертаються; -провести капітонаж кісетними швами по Дельбе; -ліквідувати порожнину шляхом склеювання стінок фіброзної капсули по А.О. Бабуру; -затампонувати сальником на живильній ніжці, зафіксував останній кетгутовими швами або провести клейову оментопластику; -вшити кінці фіброзної капсули навколо дренажної трубки; -провести марсупіалізацію /підшивання кінців фіброзної капсули до кінців рани передньої черевної стінки /. В останній час для лікування ехінококозу печінки застосовуються лапароскопічні оперативні втручання та пункційно-аспіраційне дренування кісти від контролем УЗД.

Після видалення кісти фіброзну капсулу зсередини обробляють 2%-ним розчином формаліну в гліцерині, який повністю пригнічує життєдіяльність гермінативних елементів ехінококу /С.І.Спасокукоцький/. 

Для обробки залишкової порожнини після ехінококектомії використовують гіпертонічний розчин хлористого натрію /10%/, гарячий /700С/ розчин фурациліну /1:5000/, 3%-ний розчин перекису водню, 1%-ний розчин йоду, спирт, ефір, 80%-ний розчин гліцерину. В останні роки з сколіксоцидною, бактеріцидною та бактеріостатичною ціллю після видалення ехінококової кісти застосовується ультразвук низької частоти або опромінення залишкової порожнини розфокусированим променем вуглекислого лазеру. Останній приводить до коагуляції дрібних кровоносних судин та внутрішньопечінкових жовчних протоків, які відкриваються у залишкову порожнину, знищує живі протосколекси, згубно впливає на мікрофлору. Під час ехінококектомії для запобігання попадання рідини у вільну черевну порожнину для пункції кісти можна використати або спеціальний троакар чи апарат - вакуум-цістотом, поєднаний з електровідсмоктувачем.

Лікування альвеококозу печінки представляє значні труднощі у зв'язку з інфільтруючим ростом паразита і розповсюдженням на магістральні жовчні протоки і судини печінково-дванадцятипалої зв'язки. Застосовують хірургічне лікування в поєднанні з антипаразитарною терапією. Оперативне втручання при альвеококозі печінки згідно класифікації І.Д.Брегадзе і Ю.М.Дедерера можна розподілити на наступні групи: 1.Радикальні операції - паразитарний вузол вилучається повністю; 2.Умовно-радикальні операції - паразитарний вузол вилучається майже повністю, залишається невелика ділянка паразитарної тканини, що інфільтрується проти паразитарними препаратами - 0,1%-ний розчин тріпафлавіну, флавакрідіну та інші; 3.Паліативні резекції - резекція в межах паразитарної тканини /шматування/; 4.Консервативні операції /обколювання вузла антипаразитарними препаратами/; 5.Операції по ліквідації ускладнень альвеококозу; 6.Комбіновані /одно і двохетапні/ оперативні втручання. Для загальної проти паразитарної терапії застосовують левамізол, мебедазол. При визначених показаннях проводиться кріодеструкція паразитарного вузла під впливом низьких температур рідким азотом.

Лікування хірургічне - розтин і дренування абсцесу, краще двох-просвітним дренажем для тривалого промивання порожнини антисептиками і антибіотиками. Іноді використовують повторні пункції гнійника і введення антибіотиків. При холангіогенних абсцесах печінки для лікування холангіту необхідна санація жовтяних шляхів та їх зовнішнє дренування. При дрібних численних септичних абсцесах печінки хірургічне лікування неможливе. Летальність у таких випадках досягає 90 %

Паразитарні абсцеси печінки. До них відносяться: амебні абсцеси, аскарідні, ехінококові та інші рідкі форми при опісторхозі, трихомоніазі, лямбліозі. Клініка. Початок захворювання характеризується: високою температурою, що потрясає ознобами; тупими невиразними болями в ділянці печінки. Паразитарні абсцеси більше ніж у 20% хворих являються змішаними, так як поряд з паразитами в тканини печінки інвазуються і бактерії. Діагностика. Провідне значення мають серологічні проби, що вказують на амебіаз, специфічні реакції аглютинації і преципітації, реакція аглютинації з латексом. Ультразвукове обстеження і комп'ютерна томографія уточнює місце знаходження абсцесів. Лікування хірургічне, таке ж, як і бактеріальних абсцесів. Проте одночасно необхідно застосовувати проти паразитарні препарати /еметін, хінгамін, хлорохін та інші/, а при поєднанні з мікробною флорою - і антибіотикотерапію.

ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ. 

*Доброякісні пухлини печінки.

 1.Гемангіома печінки може бути одиночною і численною, в більшості випадків має кавернозну будову. Гемангіома печінки відноситься до вроджених пухлин, хоча клінічно вона проявляється в зрілому віці. Мікроскопічно: багата сітка розширених судинних лакун з тонкими сполучнотканинними перегородками. Об'єктивно визначається гепатомегалія. Пухлина м'якої консистенції; над нею вислуховується сістоличний шум /при розмірі гемангіоми більш 4-5см/. Перебіг невеликих гемангіом - безсимптомний. Для діагностики використовуються гепатоангіографія /целіакографія/ і лапароскопія. Ускладнення: розрив із профузною внутрішньочеревною кровотечею, тромбоз із розвитком некрозу, абсцес печінки, малігнізація. Лікування хірургічне. При невеликих поверхневих пухлинах - крайова резекція печінки; при великих розмірах - сегментектомія і гемігепатектомія. 

2.Гепатоаденома - пухлина, яка розвивається із гепатоцитів і холангіогепатома - пухлина, яка розвивається із епітелію жовтяних протоків. Клінічно протікає безсимптомно. Знаходять випадково під час лапаротомії або при розтині померлого. Гепатоаденоми іноді малігнізуються, тому доцільно їх видаляти /енуклеація, клинчаста резекція печінки /. Холангіогепатоми не схильні до малігнізації, тому їх виділення необов'язково. Другі доброякісні пухлини сполучнотканинного походження зустрічаються дуже рідко. Злоякісні пухлини печінки. Рак печінки в країнах Європи і Північної Америки зустрічається відносно рідко; в країнах Південно-східної Азії і Африки первинний рак печінки зустрічається в десятки і сотні разів частіше. *Первинний рак печінки розвивається на фоні хронічних захворювань - цирозу, гематохроматозу, паразитарних ушкоджень /амебіаз, опісторхоз та інші /. Цироз печінки є у 60% хворих гепатоцелюлярним раком, а у 4,5% хворих цирозом печінки виявляють рак печінки. Макроскопічно рак має вигляд міцного білуватого вузла в тканині печінки. Більш ніж у 75% випадків спостерігаються додаткові ракові вузли в сусідніх відділах печінки і навіть в другій долі. При міліарній формі в тканині знаходять численні дрібні ракові вузлики. По мікроскопічній будові розрізняють гепатоцелюлярний рак, що розвивається з гепатоцитів, і холангіоцелюлярний рак, що виникає із епітелію внутрішньопечінкових жовтяних протоків. Гепатоцелюлярний рак спостерігаються в 3 рази частіше холангіоцелюлярного.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ. 

У відповідності з рівнем перепони для відтоку крові по системі ворітної вени та характером патологічного процесу, що визвав цю перепону, розрізняють чотири основні форми синдрому портальної гіпертензії: передпечінкову /до печінкову/, внутрішньопечінкову, надпечінкову, змішану. 

*Передпечінкова форма синдрому обумовлена або вродженими аномаліями розвитку ворітної вени, або її тромбозом. Уроджена аномалія - це уроджена відсутність /аплазія, гіпоплазія, атрезія, заростання прозору ворітної вени на всьому протязі або в будь-якому сегменті. Тромбоз ворітної вени спостерігається при септичних процесах / гнійні процеси в органах черевної порожнини, сепсис, пупковий сепсис/, а також в наслідок її здавлення запальним або пухлиноподібним інфільтратом, кістами та ін. 

*Внутрішньопечінкова форма складає біля 80% хворих з синдромом портальної гіпертензії і зв'язана у більшості випадків з цирозом печінки. Надпечінкова форма обумовлена утрудненням відтоку крові із печінкових вен. Причиною може бути ендофлебіт печінкових вен з їх частковою або повною непрохідністю /хвороба Кіарі/. Спостерігається також синдром БаддаКіарі, коли надпечінкова форма зв'язана з тромботичною оклюзією порожньої вени на рівні печінкових вен або трохи проксимальніші. Можуть спостерігатись також наступні причини: аномалії розвитку нижньої порожньої вени, перикардит, що здавлює недостатність трьохстворчастого клапану, здавлення нижньої порожньої вени зовні /пухлини, кісти /.

*Змішана або комбінована форма синдрому портальної гіпертензії зв'язана з розвитком тромбозу ворітної вени у хворих цирозом печінки/

При портальній гіпертензії відбувається різке підвищення тиску в системі ворітної вени до 350-450 мм вод.ст. і вище /при нормі -200 мм. вод.ст./. При цьому стік крові йде через три групи природних портокавальних анастомозів.

Для портальної гіпертензії найбільш характерними являються наступні симптоми та синдроми: спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу, шлунку і кровотеча з них, розширення гемороїдальних вен та кровотеча з них, асцит, диспепсичні явища /диспепсичні прояви, болі в епігастральній області, відсутність апетиту, нудота, запори/, печінкові знаки /"судинні зірочки”, "печінкові долоні"/, гіперспленізм /тромбоцитопенія, лейкопенія, рідше -анемія/, порушення здатності крові до згортання в сторону гіпокоагуляції /жовтяниця /. Повторні кровотечі з вен стравоходу, асцит, жовтяниця виникають за рахунок враження печінки і являються ознакою запущеної стадії цирозу.

Лікування комплексне як в відношенні захворювання, яке викликало портальну гіпертензію, так і в відношенні самого синдрому портальної гіпертензії. При перед печінковій формі чистіше застосовують спленектомію з оменторенопексіою /після попередньої декапсуляції/. При рецидивній кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу спленектомію поєднують з накладанням прямих портокавальних судинних анастомозів: спленоренального, мезентерікокавального, прямого портокавального по типу ′′бік у бік′′ або ′′кінець у бік′′. Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу починають з консервативних дій: проводять тампонаду стравоходу зондом Блекмора, застосовують гемостатичну терапію, переливання крові, пітуїтрин /за схемою О.О.Шалімова /. Через езофагоскоп спеціальною голкою у вену вводять флебосклерозуючі препарати /варікоцид, тромбовар та інші /. При відсутності ефекту від консервативного лікування застосовують наступні хірургічні втручання: через шлункову перев'язку розширених вен стравоходу і кардії або прошивання надкардіального відділу шлунка зшиваючими апаратами. Рідше виконують проксимальну резекцію шлунку і абдомінального відділу стравоходу, накладають судинний прямий портокавальний анастомоз. Прогноз несприятливий.