COVID-19

Розгляд конкретних хірургічних захворювань 

*Гострий гемороїдальний тромбоз/некроз Більшість гострих гемороїдальних захворювань можна вести консервативно на підставі прийнятого хірургом рішення. За можливості може бути доцільним лікування під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. Невідкладні хірургічні маніпуляції мають бути проведені в разі значної кровотечі та тяжкого перебігу захворювання або за відсутності ефекту від консервативних заходів. 

*Періанальний або параректальний абсцес Лікування поверхневих та локалізованих періанальних абсцесів полягає у їх розтині та дренуванні із застосуванням місцевої анестезії на підставі звичайних хірургічних показань. Лікування параректальних абсцесів має проводитись в умовах операційної й не має бути відтерміноване, щоб забезпечити адекватне початкове дренування, запобігти поширенню інфекції та скоротити термін перебування пацієнта у стаціонарі. За умови якщо операційна зала недоступна, черезшкірний дренаж слід розглядати як альтернативний та тимчасовий захід.

*Інфекції м’яких тканин Лікування поверхневих та локалізованих абсцесів полягає у їх розтині та дренуванні із застосуванням місцевої анестезії. Великі абсцеси або абсцеси із залученням у патологічний процес м’язів бажано лікувати в умовах операційної для забезпечення належного початкового дренажу та скорочення терміну перебування пацієнта у стаціонарі. За наявності ризику некротизуючих інфекцій м’яких тканин слід провести невідкладну хірургічну санацію.

*Гострий некротичний панкреатит Антимікробну терапію слід застосовувати в тому разі, якщо підтверджений інфікований некроз. Рекомендовано підхід «step up» («крок вгору»), який включає в себе: через шкірне дренування, ендоскопічну хірургічну обробку або за допомогою інтервенційних рентгенологічних методів (при цьому останні можуть мати перевагу у пацієнтів з інфекцією COVID-19 через ризик аерозолізації під час ендоскопії) із подальшим лапароскопічним або відкритим оперативним дренуванням, якщо немає інших доступних варіантів (Van Santvoort H.C., Besselink M.G. et al., 2010).

*Пневмоперитонеум, ішемія кишечника, кишкова непрохідність Пацієнтам, які мають підозру на перфорацію кишечника, його ішемію, заворот або непрохідність, що є вторинною внаслідок защемленої кили, має бути проведене невідкладне оперативне втручання. Консервативне лікування пацієнтів із спайковою непрохідністю тонкої кишки має проводитися згідно зі звичайними рекомендаціями.

*Неускладнений апендицит Існують певні докази, які дозволяють припустити, що ведення пацієнтів із неускладненим апендицитом може бути консервативним із застосуванням внутрішньовенних антибіотиків із подальшим переходом на пероральний їх прийом. Високий рівень неефективності консервативного методу (30-50%) відзначався за наявності апендикулярних каменів та за умови поширення патологічного процесу за межі правого нижнього квадранту живота, виявленого за допомогою комп’ютерної томографії. Пробний курс антибіотикотерапії може бути проведений за рішенням хірурга, прийнятого з урахуванням особливостей стану пацієнта. Амбулаторна лапароскопічна апендектомія, ймовірно, може бути пов’язана з меншою тривалістю перебування пацієнта в умовах лікарні. Тривалість стаціонарного лікування має бути визначена з огляду на лікарняні ресурси й має ґрунтуватися на рішенні хірурга (Frazee R.C., Abernathy S.W. et al., 2014; Mahida J.B., Lodwick D.L. et al., 2016).

*Ускладнений апендицит Лікування ускладненого апендициту може проводитися відповідно до звичайних рекомендацій. Тобто усі пацієнти повинні отримувати антибіотики внутрішньовенно до поліпшення клінічного стану з подальшим переходом на пероральний прийом. Пацієнтам з апендикулярним абсцесом необхідно провести черезшкірне дренування. Пацієнтам з ознаками перфорації можна проводити черезшкірне дренування або оперативне втручання залежно від тяжкості їхнього стану. Пацієнтам, у яких консервативне лікування виявилось неефективним, необхідно виконати оперативне втручання.

*Симптомна жовчнокам’яна хвороба Ведення пацієнтів із симптомною жовчнокам’яною хворобою та хронічним холециститом полягає у застосуванні знеболювальної терапії. За можливості хірургічне лікування необхідно відкласти й провести у плановому порядку. У разі наростання симптомів, а також за наявності в пацієнта рефрактерного до знеболювальної терапії больового синдрому слід розглянути лапароскопічну холецистектомію.

*Холедохолітіаз У пацієнтів із холедохолітіазом без ознак холангіту можна дотримуватись очікувальної тактики. У разі наявності великих каменів або за неможливості самостійного їх виходу рекомендовано виконати ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) зі сфінктеротомією із подальшою відтермінованою плановою холецистектомією. Зверніть увагу, що в пацієнтів з інфекцією COVID-19 необхідно вжити відповідних запобіжних заходів при проведенні ЕРХПГ, оскільки вона вважається аерозольпродукуючою маніпуляцією.

*Гострий холецистит Здоровим пацієнтам із гострим холециститом має бути виконана лапароскопічна холецистектомія з метою мінімізації терміну перебування у стаціонарі. Якщо пацієнт має високий ризик негативних наслідків після оперативного втручання або операційна зала недоступна, необхідно розглянути можливість внутрішньовенного застосування антибіотиків. Пацієнтам, у яких після використання антибіотиків клінічний стан не покращується, а також у пацієнтів з ознаками сепсису слід виконати черезшкірну холецистостомію додатково до внутрішньовенного застосування антибіотиків.

*Холангіт Пацієнти з висхідним холангітом зазвичай відповідають на лікування антибіотиками широкого спектра дії та проведені належні реанімаційні заходи. Для пацієнтів, у яких клінічний стан не покращується, а також пацієнтам із сепсисом показана ЕРХПГ та сфінктеротомія. У разі підозри на супутній холецистит може бути виконана черезшкірна холецистостомія. Зверніть увагу, що в пацієнтів з інфекцією COVID-19 необхідно вжити відповідних запобіжних заходів при проведенні ЕРХПГ, оскільки вона вважається аерозольпродукуючою маніпуляцією. Холецистектомія має бути відтермінована.

*Дивертикуліт Зазвичай ведення неускладненого дивертикуліту включає внутрішньовенне введення антибіотиків із переходом на пероральний їх прийом. Пацієнти із гнійним та каловим перитонітом із дифузним пневмоперитоніумом потребують ургентної хірургічної допомоги. При дивертикуліті класу І-ІІ за класифікацією Hinchey слід проводити черезшкірне дренування з додатковою антибактеріальною терапією. Пацієнтів із флегмоною можна успішно лікувати за допомогою антибіотиків, а черезшкірне дренування має бути відкладене у випадку розвитку абсцесу. Пацієнти, у яких консервативні методи не призвели до поліпшення стану, потребують оперативної хірургічної допомоги.

Risk factors:

 Хірургічне втручання (анестезія 2 год) 

 Ліжковий режим 4 днів 

 Травма, онкологічні захворювання, протипухлинна терапія (включає гормональну та хіміотерапію, інгібітори ангіогенезу та променеву терапію) 

 Існуюча венозна компресія, венозна тромбоемболія в анамнезі 

 Старший вік 

 Вагітність і післяпологовий період 

 Прийом оральних контрацептивів, що містять естрогени, або замісна гормональна терапія, прийом селективних модуляторів естрогенних рецепторів, прийом стимуляторів еритропоезу

  Гострі захворювання, періопераційний інфаркт міокарда, післяопераційні трансфузії, пневмонія 

 Запальні захворювання кишечника, нефротичний синдром, мієлопроліферативні захворювання, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, ожиріння, сепсис 

 Висока коморбідність за індексом Чарлсона 

 Більш тривалий термін перебування в лікарні (>2 днів) 

 Центральна венозна катетеризація 

 Спадкова або набута тромбофілія

Мазь Офлокаин-Дарница® показана: • при осложненных инфицированных ранах в І фазе раневого процесса различной локализации и происхождения после их хирургической обработки;

 для профилактики и лечения нагноения ожоговых ран; • при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, вызванных чувствительной к офлоксацину бактериальной микрофлорой

Раствор Диоксизоль®-Дарница показан: • при местном лечении инфицированных ран мягких тканей различной локализации и генеза; • при лечении ожогов II-IV степеней; • при хроническом и остром остеомиелите; • при подготовке раны к аутодермопластике; • для профилактики гнойно-воспалительных процессов в хирургии и комбустиологии при выполнении различных пластических операций.

Мірамістин

Мазь предназначена для топического применения у взрослых пациентов для: • терапии контаминированных ран различной локализации и этиологии; • предупреждения вторичной контаминации ран в грануляционной фазе; • терапии ожогов (II и IIIА степеней); • обеспечения готовности к процедуре дерматопластики ожоговых ран; • терапии пиодермий, вызванных стрепто - и стафилококками, грибковых поражений кожи и ногтей; • лечения незначительных повреждений, полученных в быту либо на производстве, с целью предупреждения развития осложнений раневой инфекции. С целью способствования заживлению инфицированных хирургических ран часто используется комбинация мирамистина с метилурацилом, например в составе мази Метилурацил с мирамистином®. Метилурацил ускоряет процессы клеточной регенерации, заживления ран, стимулирует клеточные и гуморальные звенья иммунитета, оказывает противовоспалительное действие. Метилурацил успешно использовался для перевязок при лечении гнойно-воспалительных осложнений ( Побєл А.М. та співавт., 2010). Показания к применению мази Метилурацил с мирамистином®: • осложненные труднозаживляемые раны; • лучевые и трофические язвы (в т.ч. у больных с диабетической ангиопатией, у ослабленных больных с существенным угнетением иммунитета); • ожоги и другие повреждения кожи; • защитное действие у больных фотодерматозами.

Таким чином, при порівнянні впливу двох видів анальгетиків для післяопераційного знеболювання після резекції нир - ки – декскетопрофену (Дексалгін) та парекоксибу натрію – на деякі показники, що характеризують стан імунної системи, було встановлено, що обидва ці препарати проявляють імунозберігаючий ефект у пері операційному періоді. Однак при введенні Дексалгіну післяопераційна імуносупресія носила менш виражений характер, ніж при використанні парекоксибу, що проявлялося більшою кількістю НК-клітин і більш високим рівнем їх цитотоксичної активності. З огляду на те що клітинна ланка імунної системи відіграє важливу роль у реалізації протипухлинної імунної відповіді, забезпечуючи загальну протипухлинну резистентність організму, видається доцільним використання Дексалгіну як альтернативи опіоїдним анальгетикам при мультимодальному підході до періопераційного знеболювання в онко хірургічних хворих

В основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, которое инициировано инфекционным агентом. Причина органно-системных расстройств заключается в неконтролируемом выбросе эндогенных медиаторов воспаления и недостаточностью механизмов, ограничивающих вызванное ими повреждение. Сепсис и его осложнения представляют собой нарастающую по своей тяжести последовательность клинических и патофизиологических фаз: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности (СПОН). 

Нарушения в системе гемостаза являются одним из главных патогенетических звеньев развития органной патологии при сепсисе. Система гемостаза реагирует на сепсис активацией свертывания крови, снижением активности природных антикоагулянтов и фибринолитической активности плазмы, что создает условия для микротромбирования и играет важную роль в формировании СПОН. С помощью традиционных тестов, таких как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, определение концентрации фибриногена, эту активацию свертывания крови при сепсисе у большинства больных выявить невозможно. Для этих целей используют методы ТЭГ или ROTEM.!!!

Рекомендації для працівників сфери охорони здоров’я 

 Дотримуйтесь рекомендацій із профілактики та контролю інфекцій 

 Переконайтеся, що пацієнти отримують рекомендовані вакцини 

 Сповістіть приймальні відділення про хворих, які колонізовані або інфіковані антибіотикорезистентними збудниками 

 Дотримуйтеся клінічних рекомендацій (протоколів лікування) 

 У пацієнтів із респіраторними інфекціями, які не відповідають на антибіотикотерапію, розгляньте грибкову етіологію захворювання 

 Стежте за ризиком розвитку сепсису, розпочніть антибіотикотерапію якомога раніше 

 Діагностичні тести слід виконувати для корекції лікувальної тактики 

 Контролюйте спалахи інфекцій, появу резистентних штамів 

 Повідомте управління охорони здоров’я про випадки резистентних ізолятів