Acute pancreatitis

3.1.1. What are the minimum hospital prerequisites to care for patients with severe AP? 

Statement: The minimal requisites for treating patients with severe AP is the availability of an intensive care unit, interventional radiology and interventional endoscopy. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: Specific technical facilities are needed for the adequate management of patients with severe AP, and the presence of a multidisciplinary team is strongly recommended. Also, similarly as reported in pancreatic surgery, a volume-outcome relationship is also true in the setting of AP. Better outcomes were variably described at a volume size of at least 24 AP patients per year (having either mild or severe illness) [11,12], 118 admissions per year 

3.1.2. What is the definition of “abdominal fluid collection”? Statement: An abdominal fluid collection is a homogeneous collection without a wall, confined by normal anatomical planes. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: An abdominal fluid collection usually resolves spontaneously; if it persists more than 4 –6 weeks, it may evolve into a pseudocyst having a well-defined wall.

3.1.3. What is the best imaging study for diagnosing the presence and extent of an abdominal fluid collection? Statement: Contrast-enhanced computed tomography (CT) scan and contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) are the best imaging studies for diagnosing the distribution and extent of abdominal fluid collections. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: No comparative studies between CT and MRI exist on this topic, but they are both considered reliable in describing the collection characteristics and the absence of a well-defined wall.

3.1.4. What is the definition of a “pseudocyst”? Statement: A pancreatic pseudocyst is a fluid collection surrounded by a well-defined wall, containing no solid material; it usually occurs more than 4 weeks after the onset of pancreatitis. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: When solid necrotic material is present within a largely fluid-filled cavity, the term pseudocyst should not be used and the term walled-off necrosis (WoN) is indicated. According to this new definition, the development of a pseudocyst is a rare event.

3.1.5. What is the best imaging study for diagnosing the presence and extent of a post-AP pseudocyst? Statement: Contrast-enhanced CT and contrast-enhanced MRI are the best imaging studies for diagnosing the presence and the extent of a post-AP pseudocyst. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: On contrast-enhanced CT, pseudocysts are usually seen as thin-walled (1–2 mm), round- or oval-shaped cystic lesions with a density <20 Hounsfield units (HU). Their walls may be thick and irregular and develop calcification over time [18]. Pancreatic pseudocysts have been reported to communicate with the pancreatic duct in 25–58% of cases [18], and the demonstration of this communication determines pseudocyst management. [19]. According to the new pseudocyst definition, communication of a pseudocyst with the main duct probably occurs rarely. However, when searching for such communication, MRI is the preferred imaging study.

3.1.6. What is the definition of “pancreatic necrosis”? Statement: Pancreatic necrosis is non-viable tissue located in the pancreas alone, in both the pancreas and the peripancreatic tissue or, more rarely, in the peripancreatic tissue alone, without a defined wall. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: In the first two or three weeks after the onset of the disease, pancreatic necrosis is characterised by the absence of a defined wall. On imaging studies, it can be solid or semisolid (partially liquefied).

3.1.12. What is the best imaging study for diagnosing a pancreatic fistula complicating AP? Statement: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is the best imaging study for diagnosing the presence of a pancreatic fistula [17,30–34]. Evidence level 5, Recommendation grade D

3.1.13. Which vascular complications can occur during the course of severe AP? Statement: Vascular complications include thrombosis of the splenic vein (with possible left-sided portal hypertension) or, more rarely, the porto-mesenteric vein; damage of the peripancreatic arteries may lead to pseudoaneurysm or vascular erosion. Evidence level 2c, Recommendation grade B Comment: The splenic vein is the most commonly affected vessel because of its extensive contact with the pancreatic gland. Left-sided portal hypertension and oesophagogastric varices may subsequently develop with the risk of bleeding [35]. The most commonly involved arteries are the gastroduodenal artery and the splenic artery, and their branches. Arterial bleeding can occur in WoN, a pseudocyst, the gastrointestinal tract or the peritoneal cavity, usually leading to acute haemorrhagic shock [36–40]

3.1.15. What is the definition of “abdominal compartment syndrome” associated with severe AP? Statement: Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as a sustained intra-abdominal pressure (IAP) > 20mmHg (>27 cm H2O) associated with new organ dysfunction/failure. Evidence level 1b, Recommendation grade A Comment: Severe AP is frequently associated with intra-abdominal hypertension, defined as a sustained or repeated elevation of IAP >12 mmHg (>16 cm H2O) [46–49]. In severe AP, intra-abdominal hypertension is partially related to the effects of the inflammatory process causing retroperitoneal oedema, collections, ascites and ileus, and it partially results from medical intervention, especially aggressive fluid resuscitation [48,49]. Sustained IAP >20 mmHg (>27 cm H2O) can affect several intra-abdominal and extra abdominal organs with frequent involvement of the cardiovascular system, splanchnic vessels, lungs, kidneys and central nervous system [46–50]. The association of sustained IAP >20 mmHg (>27 cm H2O) with dysfunction/failure of one or more organs (up to multiorgan dysfunction syndrome) defines the clinical scenario of ACS [46]. ACS is associated with increased mortality in patients with severe AP [51,52].

3.1.16. How is ACS associated with AP diagnosed? Statement: Measurement of the IAP using a bladder catheter is required for diagnosing ACS. Evidence level 1b, Recommendation grade A Comment: The diagnosis of ACS requires a high index of suspicion in high-risk patients. It is suggested by increased abdominal girth, associated with difficulty in breathing or decreased urine output as well as with symptoms and signs of hypovolaemia [46–49]. Intraabdominal pressure can be measured directly using a peritoneal catheter or indirectly measuring intra-vesicular pressure using a bladder catheter [46]. The latter is the most common technique since IAP can easily be monitored by measuring bladder pressure. Clinical and/or laboratory evidence of dysfunction/failure of one or more organs (i.e. kidney, lung, cardiovascular system) is required in association with IAP > 20 mmHg (>27 cm H2O) in order to reach a diagnosis of ACS [48–51]. 

3.1.17. What is the definition of “cholangitis” during the course of severe AP? Statement: Acute cholangitis is a morbid condition with acute inflammation and bacterial or-non-bacterial infection of the bile duct, usually in the setting of biliary obstruction. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: This definition is valid in the setting of AP. Acute cholangitis is a clinical syndrome characterised by fever, jaundice and abdominal pain (Charcot’s triad) which develops as the result of a partial or complete obstruction and infection in the biliary tract. It is estimated that 15–72% of patients present with this triad [53]. Fever and abdominal pain are seen together in up to 80% of patients, and jaundice in 60–70% [54,55]

3.1.18. How is cholangitis diagnosed during the course of severe AP? Statement: In diagnosing cholangitis in the case of severe acute pancreatitis, clinical and laboratory signs of cholestasis associated with systemic inflammation and imaging findings of biliary obstruction must be present. Evidence level 5, Recommendation grade D Comment: In patients with severe AP, a definite diagnosis of cholangitis is difficult since systemic inflammation is always present and cholestasis is a frequent finding when the head of the pancreas is enlarged by pancreatitis [56,57].

3.2.1. What is the role of fluid resuscitation in patients with severe AP? Statement: Early fluid resuscitation plays a critical role as it aims to improve tissue oxygenation and microcirculation perfusion in order to preserve not only pancreatic but also renal and cardiac perfusion. Evidence level 2b, Recommendation grade B Comment: Haemodynamic instability plays a major role in the pathogenesis of systemic inflammation, tissue hypoxia and multiple organ dysfunction syndrome associated with severe AP. Fluid replacement is the key intervention for haemodynamic support in these patients and has to be administered early upon admission to the emergency room. Early fluid administration is associated with a lower rate of pancreatic necrosis, multiple organ dysfunction and mortality as compared with the late administration of fluids.

3.2.2. What is the optimal amount of fluid to be administered in patients with severe AP, and which solution is preferred? Statement: In the first 24hours after admission, the fluid resuscitation dose should be 2ml/kg/h, with an initial bolus of 20ml/kg within 30–45minutes. The best combination is represented by crystalloids, with lactated ringer solution preferred to normal saline, and colloids, with a 3:1 ratio.

3.2.10. Which nutritional support is recommended in patients with severe AP? Statement: Enteral nutrition (EN) is the recommended nutritional support in patients with severe AP. Evidence level 1a, Recommendation grade A Comment: A number of RCTs conducted in patients with moderate to severe AP and subsequent meta-analyses have demonstrated that EN, when compared to parenteral nutrition, is able to reduce pancreatic and extra-pancreatic infective complications, multi-organ failure, surgical intervention, and mortality [85,86]. Parenteral nutrition should, therefore, be avoided unless the enteral route is not available or not tolerated, and intravenous hydration should be decreased gradually after admission as the enteral feeding infusion rate is progressively brought to the target.

3.2.15. If parenteral nutrition is administered, which formula is recommended? Statement: The nitrogen supply during parenteral nutrition should be 0.2–0.24 g/kg per day (amino acid delivery of 1.2–1.5 g/kg per day), glucose should be the preferred carbohydrate energy source (5–6 g/kg per day) and fat emulsions are recommended (from 0.8 to 1.5 g/kg per day); a daily dose of multivitamins and trace elements is recommended. Evidence level 5, Recommendation grade D Parenteral glutamine supplementation (>0.30 g/kg Ala–Gln dipeptide) should be considered; antioxidant supplementation does not improve outcome.

3.2.18. Is the evaluation of endocrine pancreatic function recommended after recovery from severe AP? Statement: Monitoring endocrine pancreatic function is recommended every 6 months after recovery from severe AP for a period of at least 18 months. Evidence level 2b, Recommendation grade C

3.3.2. If treatment of a fluid collection is needed, which is the best timing and the interventional strategy? Statement: The timing of fluid collection treatment is determined by the onset or persistence of complications. Evidence level 5, Recommendation grade D The best interventional strategy for a fluid collection is percutaneous drainage. Evidence level 4, Recommendation grade C

3.3.4. If treatment of pancreatic necrosis is needed, which is the best timing and the interventional strategy? Statement: The interventional strategy for necrotising pancreatitis should be delayed as long as possible, preferably until 4 weeks after the onset of disease. Evidence level 1B, Recommendation grade A According to local expertise, the optimal interventional strategy for patients with pancreatic necrosis is the minimally invasive step-up approach, including percutaneous drainage or, if this is not possible, endoscopic drainage followed, if necessary, by video-assisted retroperitoneal debridement. Evidence level 1B, Recommendation grade A

3.3.7. What are the indications for the invasive treatment of post-AP pseudocysts? Statement: The indications for post-acute pseudocyst treatment are persistent pain and complications, such as infection, mass effect (gastric, intestinal, or vascular and biliary obstruction) and rupture.

3.3.8. If treatment of a post-AP pseudocyst is needed, which is the best interventional strategy? Statement: The effective treatments for pseudocysts are either endoscopic or percutaneous transmural drainage. Surgery is required in case of failure of these approaches. Evidence level 2b, Recommendation grade B

3.3.12. What are the indications for invasive treatment of a post-AP pancreatic fistula? Statement: Indications for invasive treatment of a pancreatic fistula are persistence of the fistula despite medical treatment, pancreatic ascites, pancreatic-pleural fistula or a high output external fistula. Evidence level 2b, Recommendation grade B

3.3.13. If treatment of post-AP pancreatic fistula is needed, which is the best interventional strategy? Statement: The endoscopic approach is suggested. A surgical approach is indicated only for patients in whom the endoscopic approach has failed or in those not eligible for endoscopic approach [34,183]. Evidence level 2a, Recommendation grade B

3.3.14. What are the indications for the invasive treatment of vascular complications? Statement: The indications for the invasive treatment of vascular complications are pseudoaneurysm and/or active bleeding from vascular erosion due to the pancreatic inflammatory process [188–196]. Evidence level 2b, Recommendation grade B

3.3.15. If treatment of active bleeding due to vascular complications is needed, which is the best interventional strategy? Statement: Angiography with transcatheter arterial embolisation is considered the first choice for active bleeding and pseudoaneurysms. Evidence level 2b, Recommendation grade B

3.3.16. What are the indications for the invasive treatment of ACS associated with AP? Statement: Invasive decompression is indicated in patients with a sustained intra-abdominal pressure >20mmHg having new-onset organ failure refractory to medical therapy and nasogastric/rectal decompression. Evidence level 2C, Recommendation grade B

3.3.17. If treatment of ACS associated with AP is needed, which is the best interventional strategy? Statement: Percutaneous catheter drainage should be considered as the first-line treatment in patients with ACS. If external drainage is ineffective, surgical treatment is indicated (midline laparostomy, bilateral subcostal laparostomy, or subcutaneous linea alba fasciotomy) [46,51,197–201]. Evidence level 2c, Recommendation grade B

3.3.18. What are the indications and optimal timing for ERCP in severe AP? Statement: Urgent ERCP should be performed within 24hours in patients with acute cholangitis [202,203]. Evidence level 1a, Recommendation grade A ERCP should be performed within 72hours from admission when an impacted biliary stone has been demonstrated [203,204]. Evidence level 2a, Recommendation grade B

Клінічний діагноз гострого панкреатиту встановлюється за наявності двох з наступних критеріїв: 

1)абдомінальний біль з типовими для гострого панкреатиту характеристиками; 

2)підвищення рівня амілази чи ліпази сироватки в 3 рази більше від максимального нормального значення (рівні сироваткової амілази і ліпази не впливають на прогноз та визначення важкості перебігу гострого панкреатиту); 

3)наявність характерних змін на УЗД або СКТ.

1. Для лікування легкого панкреатиту достатньо проведення базисного лікувального комплексу: 

а) пероральне харчування хворих з легким гострим панкреатитом необхідно розпочинати одразу після зменшення больового синдрому та зменшення рівня прозапальних маркерів. 

б) анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати: метамізол натрію+пітофенон+фенпіверинія бромід, декскетопрофен, кеторолак, лорніксикам, кетопрофен, трофекоксиб; 

в) спазмолітики – папаверину гідрохлорид або платифіліну гідротартрат або мебеверін або дротаверіну гідрохлорид або гіосцину бутилбромід; 

г) інфузійна терапія для поповнення дефіциту рідини в об’ємі 2,5 – 4 літри складається із збалансованих сольових розчинів та розчинів з метаболічною дією, швидкість інфузій яких не повинна перевищувати 200 мл/год. 

д) пригнічення секреції шлунка: - інгібітори протонної помпи – омепразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол - Н2- блокатори гістаміну – фамотидін; 

2. При відсутності ефекту від терапії, яка проводиться протягом 6 годин та появи хоча б однієї ознаки панкреатиту середнього або важкого ступеня необхідно перевести хворого до відділення інтенсивної терапії і продовжувати лікування з урахуванням важкості ГП. При необхідності хворий може бути переведений у заклад третинного рівня.

тріада Мондора - наявність болю, який локалізується над пупком, нестримне блювання, здуття живота; яка виникає після погрішності у харчуванні, вживання алкоголю

Алгоритм дії при підозрі на гострий панкреатит на догоспітальному етапі: - наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від важкості захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії; - на догоспітальному етапі необхідним є призначення спазмолітиків, налагодження інфузії кристалоїдів (розчин Рінгера-лактат, тощо).

- вмісту амілази в сироватці крові (ознака: рівень у 3 рази вищий за верхню межу норми) - вмісту ліпази в сироватці крові (ознака: рівень у 3 рази вищий за верхню межу норми) - при госпіталізації необхідно виконати сонографічне дослідження органів черевної порожнини або СКТ ; 

- всім пацієнтам необхідно виконувати ЕКГ; 

г) хворий на гострий панкреатит повинен бути оглянутий, крім хірурга, лікарем анестезіологом-реаніматологом

Differential diagnostic:

а) найчастіше: - з перфоративною або пенетруючою гастродуоденальною виразкою; - з гострим холециститом; - з гострою непрохідністю кишок; - з розривом аневризми черевного відділу аорти; - з інфарктом селезінки; - з нирковою колькою; - з мезентеріотромбозом; 

 б) рідше: - з пневмонією; - з інфарктом міокарда; - з гострим апендицитом; - з харчовою токсикоінфекцією

3. При встановленні попереднього діагнозу гострий панкреатит: 

а) наявність клінічних ознак дегідратації, нестабільної гемодинаміки, підвищення амілази (ліпази) сироватки крові у 3 рази вище за норму, дає змогу підозрювати панкреатит середнього або важкого ступеня, що потребує госпіталізації хворого до відділення інтенсивної терапії для подальшого дообстеження, інтенсивного лікування та спостереження;

 б) при клінічних проявах панкреатиту легкого ступеня важкості з помірним підвищенням лабораторних показників, хворий госпіталізується в хірургічне відділення;

А) Клінічні ознаки: - нестабільна гемодинаміка (АТС нижчий за 90 мм рт.ст.; - порушення серцевого ритму (ЧСС понад 90 уд. за хв. або менше 60 уд.за хв.); - енцефалопатія (свідомість менше 15 балів за ШКГ, загальмованість або збудження, делірій); - SatO2 нижче 95%; - олігоурія (об’єм сечі за останні 12 годин менше 250 мл); - перитонеальний синдром; - ЦВТ нижче або дорівнює 0; 

Б) Лабораторні ознаки (у пацієнтів із гострим панкреатитом середнього та важкого ступенів тяжкості дослідження необхідно виконувати в динаміці): - клінічний аналіз крові: гемоглобін вищий за 140 г/л; лейкоцити вищі за 12 х 109 г/л; - біохімічний аналіз крові: білірубін, трансамінази сироватки крові, білки та креатинін крові, рівень глюкози вищий за 10 ммоль/л, сечовини вище 12 моль/л 

Необхідними обстеженнями є також: - коагулограма; - амілаза або ліпаза сироватки крові;

- загальний аналіз сечі;

 В) Інструментальні (дозволяють контролювати перебіг хвороби, наявність ускладнень та ефективність лікувальних заходів): - ЕКГ (ішемія міокарду або виражені метаболічні порушення). - ультразвуковий (сонографічний) моніторинг (основний метод скринінгової інструментальної діагностики): - при тяжкому перебігу захворювання УЗД виконують не менше одного разу на добу (звертають увагу на стан підшлункової залози та черевної порожнини); - при наявності показань (ознаки абдомінального сепсису) виконують черешкірну аспірацію вмісту із осередку панкреонекрозу для визначення його інфікованості; - КТ з болюсним внутрішньовенним введенням контрастної суміші (метод інструментальної діагностики, який уточнює та метод, який визначає тяжкість ураження підшлункової залози за критеріями, запропонованими Balthazar, 1991) (Додатки, табл..2.): - проводиться в першому періоді тільки при утрудненій візуалізації черевної порожнини за допомогою УЗО внаслідок метеоризму; - в другому періоді гострого панкреатиту при клінічних ознаках абдомінального сепсису (виконується починаючи з другого тижня захворювання);

Остаточний результат за шкалою APACHE ІІ визначається сумою балів усіх трьох пунктів (високі бали за шкалою APACHE ІІ пов’язані з підвищеним ризиком летальності).

 Д) Через 24 години з моменту госпіталізації в стаціонар ступінь тяжкості стану хворого може бути визначений за допомогою Шкали поліорганної дисфункції Маршалла (Додатки, табл..7) або Шкали SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (Додатки, табл.. 8.);

 Е) Диференціальною ознакою між гострим панкреатитом середнього або важкого ступенів важкості є вираженість проявів поліорганної недостатності: 

а) ознаками ГП середнього ступеню важкості є транзиторна поліорганна дисфункція, яку вдається усунути протягом 48 год. з часу госпіталізації хворого;

 б) ознаками ГП важкого ступеню є стійка поліорганна дисфункція, яку не вдається корегувати і хвороба прогресує обтяжуючи стан хворого;.

Рекомендація: • Існує угода, що зберігається потреба у ранній об’єктивній оцінці тяжкості гострого панкреатиту і стану хворого (рівень рекомендації C). • Клінічне обстеження в перші 24 години після надходження до лікувального закладу у зв’язку з існуючими недоліками чутливості і, як наслідок, ненадійності, повинно бути підтверджено об’єктивними методами (рівень рекомендації A); • До доступних методів, які прогнозують розвиток ускладнень при гострому панкреатиті відноситься клінічний перебіг захворювання, підвищена маса тіла та бал за APACHE II > 8 в перші 24 години після госпіталізації, рівень С-реактивного білку > 120 мг/л, зниження балів за шкалою ком Глазго на 3 або більше, або органна недостатність, яка зберігається після 48 годин після надходжения хворого до лікарні (рівень рекомендації B)

🚑

Провести необхідні обстеження та встановити діагноз згідно клінікостатистичної класифікація гострого панкреатиту (на принципах МКХ-10 та клінічної класифікації Атланта, 2012): K85. Гострий панкреатит. Макет клінічного діагнозу: Гострий {Вх} панкреатит {Тх ,} {Мх.}{Sх } {ускладнений Oх} Причина розвитку захворювання: В1- біліарний В2- аліментарний (включно і алкогольний) В3- післятравматичний (включно і післяопераційний) В4- ідіопатичний 

Ступінь тяжкості: Т1- легкий перебіг

🚒

 Т2- перебіг середнього ступеня тяжкості (прояви СПОН невиразні і усуваються протягом 48 годин з часу госпіталізації) Т3- тяжкий перебіг (прояви СПОН не піддаються корекції більше 48 год. з часу захворювання) Морфологічні прояви: М1 – набрякова форма М2 – некротична форма {Тх} Т1 – (відокремлений панкреонекроз) (до 30% об’єму залози) Т2 – (розповсюджений панкреонекроз) (від 30 до 50% залози) Т3 – (субтотальний панкреонекроз) (> 50% залози) Функціональний стан організму: S1 – Синдром системної запальної відповіді S2 – Поліорганна недостатність 

 Ускладнення: O1 – перитоніт ферментативний O2 – гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози О3 – плеврит O4 – механічна жовтяниця O 5– псевдокиста O6 – інфіковане перипанкреатичне рідинне скупчення O7 – перитоніт гнійний O8 – піддіафрагмальний абсцес О9 – емпієма плеври О10 – гостра арозивна кровотеча O11– кишкова нориця О13 – панкреатична нориця.

4.1.1. Інтенсивна терапія при наданні медичної допомоги хворому на гострий панкреатит середнього та тяжкого ступенів: а) підключити поліфункціональний монітор для контролю основних життєвоважливих показників стану пацієнта (АТ, частота дихання, ЕКГ, сатурація кисню); б)забезпечити інгаляцію кисню (6-8 л/хв.) через носовий катетер при SatO2 нижче за 95%); в) виконати катетеризацію центральної вени за Сельдингером; г) визначити ЦВТ, який є ключом в діагностиці рівня дегідратації (дефіцит ОЦК) і допомагає у визначенні об'єму інфузійної терапії; д) катетеризувати сечовий міхур (об'єм сечовипорожнення є індикатором ниркового кровообігу і серцевого викиду, в нормі дорівнює 1 мл/хв.); є) визначити внутрішньочеревний тиск, який є індикатором компартамент синдрому (за рівнем тиску у сечовому міхурі, який визначається методом відкритого катетеру). Бажані: При нормальних показниках ЦВТ - катетеризація епідурального простору

Основні компоненти інтенсивної терапії при гострому панкреатиті: а) Нормалізація обміну кисню або респіраторна підтримка для досягнення SatO2 не нижче 95%: - використовують неінвазивні методи: інгаляцію кисню через носові катетери або кисневу маску при збереженні самостійного дихання (швидкість потоку 6 л/хв..); - застосовують методи інвазивної вентиляції легень за допомогою апарата для ШВЛ.

б) Гемодинамічна підтримка (адекватне швидке поповнення дефіциту ОЦК дозволяє попередити або зменшити тяжкість системних ускладнень гострого панкреатиту): - корекція дегідратації проводиться з урахуванням клінічних проявів гіповолемїї: зниження ЦВТ, діурезу, сухість шкіри та слазових оболонок, гіпотензія, згущення крові. - розчин Рінгеру-лактату рекомендовано для первинної інфузійної терапії при гострому панкреатиті в першу добу. Цільовий об'єм первинної інфузійної терапії має складати 5-10 мл/кг/год до досягнення необхідного ефекту. - рекомендується тактика агресивної гідратації, згідно якої 250-500 мл на годину ізотонічного розчину кристалоїдів має надаватися всім пацієнтам, при відсутності протипоказань з боку супутніх захворювань серця та нирок. Рання агресивна внутрішньовенна гідратація є найбільш корисною в перші 12 - 24 год, і може мати мало користі у пізніший період ((рівень рекомендації B). - при відсутності ознак стабілізації гемодинаміки використовують вазопресори; 

Критерії ефективності інфузійної терапії: АТ сист - не нижче 90мм рт.ст.; АТ діаст. - не менше 70 мм рт.ст.; ЧСС - менша за 120 уд./хв.; ЦВТ - 5-12 см вод.ст.; SatO2 - не нижче 95%; SatO2 у верхній порожнистій вені - не нижче 70%; Ht – 33-44%; Діурез - понад 0,5 мл/кг/год. Зниження концентрації сечовини та креатиніну сироватки крові. - Оцінка потреби у продовженні активної гідратаційної терапії проводиться кожних 6 год впродовж 48 год після поступлення. 

в) Адекватне знеболення: - нестероїдні протизапальні засоби із знеболюючим ефектом: парацетамол 1000 мг (100 мл) в/в кожні 6 год (максимальна добова доза - 4000 мг) або декскетопрофен - 2,0 мл (50 мг) ввк або в/м кожні 8-12 годин (максимальна добова доза - 150 мг) або парекоксіб натрію - по 2,0 мл (40 мг) ввк або в/м кожні 12 год. (максимальна добова доза - 80 мг) або кеторолак - по 1,0 мл (30 мг) ввк або в/м кожні 6-8 год. (максимальна добова доза - 120 мг) або лорноксикам по 8 мг ввк або в/м кожні 12 год. (максимальна добова доза - 16 мг) або парацетамол 1000 мг в/в кожні 6 год.; - спазмолітики: папаверіну гідрохлорид розчин 2% 2,0 мл в/м 2 рази на добу протягом 5 діб або платифіліну гідротартрат 0,2% 1 мл в/м 2 рази на добу протягом 5 діб або мебеверін або дротаверину гідрохлорид розчин 2,0 в/в або в/м 2 рази на добу протягом 5 діб; - комбіновані препарати: пітофенон в комбінації з анальгетиками (Баралгетас) по 5,0 мл 2 рази на добу ввк або в/м; - епідуральна аналгезія (проводиться з метою зняття больового синдрому,

покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції моторики кишок), виконується при умові гемодинамічної стабільності на тлі корекції дегідратації; катетер встановлюється на рівні Th8 - Th9.

 г) Антибіотикотерапія призначається лише при наявності екстрапанкреатичної інфекції (холангіт). Рутинне профілактичне застосування антибіотиків у фазі стерильного панкреонекрозу не рекомендується. д) введення діуретиків: торасемід 5% від 4 мл або фуросемід 1% від мл ввс на добу під контролем діурезу; е) екстракорпоральна детоксикація (плазмоферез, гемосорбція). є) Профілактика поширення некрозів та мікротромбоутворень: з метою нормалізації мікроциркуляції в підшлунковій залозі проводиться профілактичне використання низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину за загальноприйнятими методиками, призначення групи пентоксифіліну (пентоксифілін на розчині Рингера лактату або комбінований препарат латрен).

ж) Нутрітивна підтримка: Оральне та ентеральне харчування має перевагу перед парентеральним харчуванням, починається відразу після ліквідації ознак динамічної непрохідності кишок. Перевага назоентерального перед назогастральним шляхом введення харчових сумішей не доведена. Основні суміші для ентерального харчування: - мономерні і олігомерні суміши; - полімірні збалансовані суміши; - суміші з імунонутрієнтами (глютамін, аргінін, риб'ячий жир). 

Протипоказання до ентерального харчування при ГП: - непрохідність кишок; - шок; - блювання, яке не піддається корекції; - тяжка діарея. Парентеральне харчування (через центральну або периферичну вену) показане у випадках: - неможливості ентерального харчування, - гіперкатаболізму; Протипоказання до парентерального харчування: - нестабільна гемодинаміка; - тяжкий набряк легень; - анурія (без діалізу); - непереносимість окремих складових харчування; - жирова емболія;

 Стандарт розрахунку добової потреби нутрієнтів для парентерального харчування: - енергетична потреба - 25-35 ккал/кг МТ на добу; - доза рідини - 40-50 мл/кг маси тіла на добу; - глюкоза - 3-5 г/кг на добу (40-60% загальних калорій);

жири - 0,7-1,5 г/кг на добу (30-50% загальних калорій); - амінокислоти - 0,8-1,5 г/кг на добу (10-15% загальних калорій); Препарати для парентерального харчування: - розчини глюкози; - розчини амінокислот; - жирові емульсії; - багатокомпонентні фармакопейні суміші.

Показання до хірургічного мініінвазивного лікування гострого некротичного панкреатиту в першому періоді захворювання обмежені: 

а) Ферментативний перитоніт (за даними УЗД при наявності рідини у черевній порожнині від 500 до 1000 мл).

 б) Біліарний панкреатит (холедохолітіаз, гострий холецистит).

Хірургічне лікування при ферментативному перитоніті: - лапароскопічне дренування з метою уточнення діагнозу та евакуації ексудату (дренажі встановлюють на 4-6 діб, для обмеження її інфікування); - при наявності відокремлених скупчень рідини виконують черезшкірні УЗконтрольовані їх пункції та дренування; - при виявленні ГП під час діагностичної лапаротомії обсяг операції повинен включати дренування черевної порожнини в здухвинних та підреберних ділянках (маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться). - рідину, яку отримують під час операції, досліджують на активність а-амілази, направляють на бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження; 

Хірургічне лікування при біліарному панкреатиті: - ЕРХПГ показана хворим у випадку біліарного панкреатиту із ознаками холангіту. - Ургентна ЕРХПГ (<24 год) показана хворим з гострим холангітом. - МРХПГ та ендоультрасонографія можуть зменшити показання до виконання ЕРХПГ у хворих за відсутності холангіту. Ендоультрасонографія має вищу діагностичну точність у порівнянні з МРХПГ у виявленні конкрементів загальної жовчної протоки менше 5 мм в діаметрі. - при наявності у лікувальному закладі технічних можливостей виконують ендоскопічну папілотомію та літоекстракцію з наступною лапароскопічною холецистектомією та дренуванням черевної порожнини - при відсутності в лікувальному закладі технічних можливостей виконують лапаротомну або лапароскопічну холецистектомію, холедохолітотомію та зовнішнє дренування холедоха (маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться).

- препарати першого вибору: ертапенем, карбапенеми у вигляді монотерапії або в сполученні з препаратами групи лінкозамідів (похідні імідазолу) або фторхінолони 3-4 покоління; 

- препарати резерву: цефалоспорини 4-го покоління або фторхінолони 3-4 покоління в сполученні з групою лінкозамідів або похідними імідазолу;

1. За етіологією: А) алкогольний Б) біліарний В) аліментарний Г) післятравматичний Д) ідіопатичний

 3. За формою: А) набряковий (інтерстиціальний) Б) некротичний панкреатит (панкреонекроз):

4. За розповсюдженістю некрозу: а) відмежовані некрози ((до 30% некрозу паренхіми підшлункової залози) а) розповсюджений панкреонекроз (від 30 до 50% некрозу паренхіми підшлункової залози) б) субтотальнототальний панкреонекроз (> 50% не-крозу паренхіми підшлун-кової залози)

5. Системні усклад-нення гострого панкреатиту: а) синдром системної запальної відповіді (до 48 год. від початку а) синдром системної запальної відповіді (> 48 год. від start)

б) поліорганна недостат-ність (дихальна, ниркова, печінкова недостаність, ДВЗсиндром)

 6. Ускладнення гострого панкреатиту 

*6а.Фаза асептичного запалення (до 2 ти-жнів від початку захворювання) а) перитоніт ферментативний, плеврит б) гостре парапанкреатичне скупчення рідини (в чепцевій сумці, в заочеревинній клітковині) в) гострий панкреатичний та/чи парапанкреатичний некроз г) механічна жовтяниця 

*6б. Фаза асептичного запалення (>2 тиж-нів від початку захворювання) а) панкреатична псевдокиста (формується з 4 тижня від початку захворювання)

*6в. Фаза гнійних ускладнень - інфіковані панкреатичні і парапанкреатичні рідинні скупчення (в чепцевій сум-ці, флегмона позаочеревин-ної клітковини) -інфіковані панкреатичні та парапанекратичні некрози (до 4-го тижня від початку захворювання) -відмежовані інфіковані некрози (>4-х тижнів від початку захворювання)

- гнійний перитоніт, абсцеси черевної  порожнини, емпієма плеври

6г.Вторинні усклад-нення некротичного панкреатиту:

- гостра кровотеча в порожнину ШКТ - внутрішні та зовнішні нориці ШКТ - арозивна кровотеча в порожнину псевдокісти або назовні

 Органна недостатність: 

 *серцево-судинна – 1V клас за Нью-Йоркською класифікацією;

* дихальна – якщо є обмеження дихання з-за хронічних рестрективних, обструктивних або судинних захворювань, документована хронічна гіпоксія, гіперкапнія, вторинна поліцетемія, тяжка легенева гіпертензія, залежність від респіратора;

* ниркова недостатність – якщо пацієнт знаходиться на хронічному діалізі; 

*печінкова недостатність – якщо є цироз печінки, підтверджений біопсією, портальна гіпертензія, епізоди кровотеч з верхніх відділів травного каналу на фоні портальної гіпертензії, попередні епізоди печінкової недостатності, коми або енцефалопатії.

 ** Імунодефіцитний стан визначається, якщо пацієнт отримував терапію, яка знижує захисні сили (імуносупресивна терапія, хіміотерапія, променева терапія, довгостроково отримував стероїди) або має хворобу, яка пригнічує імунну функцію (злоякісна лімфома, лейкемія, СНІД).

Памятка для пацієнтів

<title>Памятка для пацієнтів</title>

</head>
<body>
<marquee behavior="alternate" direction="right">Памятка для пацієнтів</marquee>

 Інформаційні матеріали, що повинні надаватися пацієнту, який переніс напад
гострого панкреатиту, повинні включати наступні пункти:
Що таке гострий панкреатит?
Гострий панкреатит, це важке деструктивно-запальне захворювання
підшлункової залози, розвиток якого може при тяжкому перебігу погрожувати
життю хворого
Які причини розвитку гострого панкреатиту?
Найбільш частими причинами розвитку гострого панкреатиту є
порушення харчового режиму, який включає прийом алкоголю, значні обсяги
жирної або білкової їжи, наявність конкрементів у жовчному міхурі та в
позапечінкових жовчних протоках.
Які прояви гострого панкреатиту?
Основними проявами гострого панкреатиту є інтенсивний біль, який
виникає гостро, носить оперізуючий характер над пупком, нудота та блювання,
яке не приносить полегшення, здуття живота. Як правило захворювання
проявляється після прийому їжі.
Чим небезпечний гострий панкреатит?
Гострий панкреатит небезпечний розвитком некротичних змін у
підшлунковій залозі і клітковині, яка знаходиться в позаочеревинному
просторі, що визиває сильну інтоксикацію і порушення функцій таких життєво
важливих органів як легені, печінка, нирки, серцево-судинна система,
центральна нервова та ендокринна системи, що може призвести до смерті
хворого.
Як запобігти розвитку гострого панкреатиту?
Запобігати прийому алкоголю, особливо пацієнтам із перенесеними
приступами гострого панкреатиту, при наявності жовчнокам’яної хвороби,
своєчасно видаляти жовчний міхур з конкрементами, запобігати надлишковому
прийому жирної та білкової їжи.