ГОСТРІ ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН

Передумови розвитку місцевих гнійних захворювань

  Мікробний збудник 

 Пошкодження захисних бар'єрів та місцевих факторів неспецифічної резистентності

  Імунодефіцитні стани 

Перша передумова - наявність мікробного збудника, який потрапляючи в організм, викликає гнійне запалення. Збудниками можуть бути різні мікроби, але всі вони повинні мати певну вірулентність та інвазивність, тобто здатність розмножуватися і спричиняти інфекційний процес, долаючи захисні механізми організму. 

Друга передумова - пошкодження захисних бар'єрів і факторів місцевої неспецифічної резистентності організму. Відомо, що тканини людського організму постійно контактують з різними мікробами, в тому числі і абсолютно патогенними. При непошкоджених нормальних тканинах мікроби не здатні проявити свої патогенні властивості. Однак поєднання інфікування з альтерацією тканин, тобто їх ушкодженням з порушенням життєдіяльності, дає можливість мікробному збуднику та його токсинам проявляти свої патогенні властивості та поширюватися лімфогенним, гематогенним або контактиним шляхом.

Третя передумова - порушення в іммунній системі оранізму з розвитком імунодефіцитних станів. В таких випадках збудниками гнійного процесу можуть бути не тільки патогенні але і умовнопатогенні мікроорганізми, які в нормі не мають достатньої інвазивності для ініціації захворювання.

Абсцес - місцеве відмежоване скупчення гною в тканині. При абсцесі природнім бар'єром, що стримує поширення нагноєння є піогенна капсула, в склад якої входить сполучна тканина різного ступеню зрілості. Абсцеси можуть виникати в різних тканинах та органах. Вони не є специфічною патологією, яка уражує тільки конкретні анатомічні структури. Причиною проникнення мікробів в тканини може бути поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, а також гематогенне метастазування при сепсисі. Таким чином виникають абсцеси підшкірної клітковини, легенів, мозку, печінки, а також інших органів та анатомічних структур.

Паратонзилярний абсцес

Флегмона - невідмежоване гнійне запалення сполучної тканини. На відміну від абсцедування, розвиток флегмони не супроводжується формуванням піогенної капсули і відбувається більш стрімко та злоякісно. Причинами необмеженого поширення гнійної інфекції можуть бути висока інвазивність та патогенність мікроорганізмів, а також пригнічення місцевих і загальних факторів резистентності організму. Як і абсцес, флегмона не є специфічним захворюванням, яке викликається окремим мікробним збудником, або вражає окремі органи чи анатомічні структури. Шляхи проникнення мікробних збудників флегмон різні - поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, попадання в тканини різних хімічних речовин. В клінічній практиці замість морфологічного поняття "флегмона" застосовуюється часто термін целюліт. Розрізняють серозну, гнійну, гнійно-геморагічну, гнилісну, некротичну форми целюлітів. Деякі їх локалізації мають спеціальні назви. Так запалення жирової клітковини навколо нирки називається паранефритом, навколо товстої кишки - параколітом, навколо прямої кишки - парапроктитом, навколо підшлункової залози – парапанкреатитом, тощо. Розрізняють також епі- та субфасціальні флегмони; останні в свою чергу діляться на міжм'язові, паравазальні та параосальні флегмони.

Місцеві гнійні захворювання: визначення понять. 

Фурункул - гнійне запалення волосяної цибулини та її сальних залоз. 

Карбункул - це гнійно-некротичне запалення одночасно декількох волосяних цибулин та сальних залоз.

 Гідраденіт - гнійне запалення апокринних потових залоз. 

Лімфаденіт - запалення лімфатичних вузлів, яке частіше має вторинний характер і виникає в результаті попадання з током лімфи в лімфатичні вузли бактерій, або токсичних продуктів.

Лімфангоїт - запаленням лімфатичних судин, які несуть лімфу від первинного запального вогнища до регіонарних лімфатичних вузлів. 

Бешиха (дермолімфангоїт) - це гостре запалення власне шкіри,

рідше - слизових оболонок, яке спричиняється стрептококом. Розрізняють чотири форми перебігу бешихи.

0* Еритематозна форма характеризується появою різкого почервоніння шкіри в результаті серозного запалення сосочкового шару шкіри. 

1* Бульозна форма супроводжується появою епідермальних міхурів, наповнених ексудатом. 

2* Флегмонозна форма характеризується втягненням в процес підшкірної клітковини з розвитком невідмежованого гнійного запалення. 

3* Некротична форма супроводжується розвитком обширних вогнищ некрозу шкіри та підшкірної основи.

Панарицій - гнійне запалення тканин пальців. Розрізняють наступні види панарицію: шкірний, підшкірний, кістковий, суглобовий, сухожилковий або тендовагініт, пароніхія (запалення нігтевого валика), піднігтевий, пандактиліт (ураження всіх тканин пальця).

Мастіт - запалення молочної залози, яке виникає частіше всього у жінок в післяродовому та лактаційному періоді в результаті попадання мікробів через тріщини сосків, або інші пошкодження. Розрізняють наступні види захворювання:

4* Серозний мастіт - характеризується скупченням

серозного ексудату в міжклітинних просторах і є на цій фазі зворотнім

процесом.

5* Інфільтративний мастіт - супроводжується

лейкоцитарною інфільтрацією тканин.

6* Абсцедуючий мастіт - супроводжується відмежованим

нагноєнням в молочній залозі. За локалізацією розрізняють

субареолярні, інтрамамарні та ретромамарні абсцеси.

7* Флегмонозний мастіт - характеризується поширеним

нагнійним процесом в вигляді флегмони.

8* Гангренозний мастіт - супроводжується змертвінням

тканин в результаті тромбозу судин або приєднанння гнилістної чи

анаеробної інфекції.

Остеомієліт – гнійне запалення кісткового мозку. Розрізняють гематогенний остеомієліт, що розвивається в результаті попадання мікробів у кістку через кров та - раневий (травматичний), який є вторинним та виникає як ускладнення ранового процесу.

*Місцеві симптоми запалення та нагноєння. Спочатку розвивається запальний інфільтрат в вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи в тканинах організму. Макроскопічно інфільтрат проявляється збільшенням об'єму та підвищеною щільністю уражених тканин.

*Розвиток абсцесу в межах тканин доступних для огляду та пальпації супроводжується локальним почервонінням, набряком та болючістю в зоні ураження. При нагромадженні в порожнині абсцесу достатньої кількості гною може появлятися симптом флюктуації. Він виявляється при пальпації і характеризується коливанням в порожнині гнійника при постукуванні по його стінці. На відміну від абсцедування розвиток флегмони не супроводжується формуванням демаркаційних зон у вигляді піогенної капсули. Тому розвиток цього захворювання відбувається стрімко і ще злоякісніше.

*В процесі розвику місцевих гнійних захворювань флегмони можуть тансформуватись в абсцеси, а при прогресуванні гнійників вихід гною за межі піогенної капсули провокує розвиток флегмон.

Саме тому залишається абсолютно актуальним сформульоване ще в давнину основне правило гнійної хірургії - ubi pus ibi evacua.

 

Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами. При сприятливих анатомічних умовах можна застосувати малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням. Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою в межах здорових тканин. Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною та протизапальною терапією.

 Основний метод лікування флегмон - оперативний. У відносно рідких випадках серозного целюліту можна застосовувати з позитивним ефектом консервативну терапію. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об'ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природніх демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху нагнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічно змінених тканин.

Лікування гнійної рани

1.ПХО рани

2.Дренування рани і тривале (під тиском) промивання антисептиками

3.Якомога раніше закриття рани первинними, первинно-відстроченими, використання шкірної пластики

4.Загальна і місцева натибактеріальна терапія

5.Підвищення специфічної і неспецифічної резистентності організму

Дренажні засоби поділяються в основному на три категорії - дренажні трубки, смужки та марлеві випускники. 

Методи хімічної, біологічної та фізичної антисептики за загальними принципами.

 Оптимальними можна назвати дренажні системи, які є біологічно інертними і забезпечують адекватне дренування при мінімальному ризику ускладнень. Однак жодна дренажна система та матеріали, з якої вони виготовлені, не є універсальними і застосування їх регламентовано особливостями патологічного процесу та оперативного втручання. Трубчасті дренажі забезпечують адекватний відтік ексудату, а також можливість локальних інстиляцій антисептичних засобів. Сполучення патологічного вогнища через дренажні трубки з герметичними ємкостями для збору гнійних виділень забезпечується так званим закритим дренуванням, яке запобігає вторинному інфікуванню. Водночас, трубчасті системи виявляються неефективними при необхідності планових санацій та широкого дренування патологічних вогнищ з гнійно-некротичним ураженням тканин. У таких випадках перевага надається відкритому дренуванню з застосуванням широких дренажів з латексу та синтетичних полімерів. При дренуванні гнійно-некротичних залишаються актуальними марлеві випускники, які, однак, вимагають регулярної планової заміни через 24 - 48 годин. Водночас, слід мати на увазі негативний вплив екзогенного вторинного інфікування патологічного вогнища при відкритому дренуванні🚑

На сучасний момент можна виділити три способи хірургічного дренування:

1. Пасивне дренування. Після введення в патологічну порожнину дренажного випускника відтік ексудату здійснюється пасивно за рахунок контрактації патологічної порожнини та капілярності чи гігроскопічності самого дренажу. 

2. Активне дренування. До дренажної системи приєднується пристрій, який активно створює негативний тиск в патологічній порожнині.

3.Проточно-промивне дренування полягає в такому налагодженні системи, коли наявні дві групи дренажів – для введення в патологічну порожнину антисептиків або гіперосмолярних розчинів та для їх відведення вже в суміші з ексудатом.

4.Окремо виділяють превентивне дренування, яке застосовують при загрозі появи в післяопераційній порожнині порожнині в післяопераційному періоді патологічних рідин, навіть коли на момент операції їх нема. Превентивне дренування як захід, що запобігає нагромадженню та інфікуванню патологічного рідкого вмісту черевної порожнини виконується при ненадійному гемостазі, виникненні під час операцій великих патологічних порожнин, значних травмах і некрозі тканин, ризику недостатності при накладанні швів на порожнисті органи. Хоча первинно такі стани є асептичними, при відсутності дренажу виникає загроза розвитку гнійних ускладнень. 

Критеріями адекватності дренування та можливості видалення дренажів є: 

• відсутність патологічних виділень, 
• відсутність локальних запальних змін в зоні дренування, 
• відсутність ознак системної запальної відповіді.