ГКН
Гостра кишкова непрохідность починається раптово, характеризується
великим поліморфізмом клінічних проявів, швидко призводить до важкої
інтоксикації, змін гомеостазу, що викликає різноманітні ускладнення
патологічного процесу і погіршує стан хворого.
Летальність при цій патології коливається від 5 до 30 %, а при виникненні гострої кишкової непрохідності в ранньому післяопераційному періоді сягає 16,2 – 60,3%, і залежить від своєчасної діагностики, термінів оперативного лікування, кваліфікації хірурга, віку та супутньої патології хворих.
За клінічним перебігом: • гостра • хронічна
За механізмом розвитку:
1. Механічна: • обтураційна (закупорка кишки зсередини чи стискання ззовні пухлинами, кістами, глистами, копролітами, жовчними каменями, чужорідними тілами, рубцеві стенози кишки) • странгуляційна (завороти, вузлоутворення) • змішана (спайкова, защемлені грижі, інвагінації)
2. Динамічна: • спастична • паралітична
За локалізацією механічної перешкоди: • тонковишкова (висока, низька) • товстокишкова
За ступенем порушення пассажу кишкового вмісту: • повна • часткова
Крім того, в ході розвитку патологічного процесу виділяють:
І стадію – гострого порушення кишкового пасажу ІІ стадію – гострих розладів гемоциркуляції
ІІІ стадію – перитоніту (термінальна).
До змішаних форм механічної непрохідності відносять спайкову непрохідність, яка може перебігати як зі странгуляцією (стиснення штрангом кишки разом із брижою), так і по типу обтурації (перегин кишки у місці її фіксації). До цієї ж групи належать защемлені грижі й інвагінації.
1. Причини обтураційної непрохідності.
1.1 Вроджені - аномалії кишок (атрезії, подвоєння, фіксований дивертикул Меккеля та ін.).
1.2 Набуті - злоякісні і доброякісні пухлини кишок, чужорідні тіла, запальні інфільтрати, абсцеси, спайки.
2. Причини странгуляційної непрохідності.
1.1 Вроджені - аномалії розвитку очеревини, брижі, кишок (глибокі кишені в парієтальній очеревині в ділянці звязки Трейца, надміхуревої ямки, доліхосигма та ін.).
1.2 Набуті - грижові отвори, травматичні дефекти і рубцеві зміни в брижі, спайки, особливо які утворюють тяжі.
3. Причини інвагінації.
3.1 Вроджені порушення інервації і моторики кишок.
3.2 Набуті – інтоксикація, гострі і хронічні захворювання кишок (ентеритита ін.), частіше у дітей.
4. Причини спайкової непрохідності:
4.1 Вроджені – тяжі Ледда, мембрани Джексона. 4.2 Набуті – запальні, посттравматичні і післяопераційні спайки.
5. Причинні фактории динамічної непрохідності: 5.1 Спастичної – отруєння свинцем, глистна інвазія, істерія. 5.2 Паралітичної – аліментарні порушення, істерія, запальні процеси в черевній порожнині (абсцеси, перитоніти), післяопераційні парези та ін.
2. Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу.
3. Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія.
Сонографічними ознаками механічної кишкової непрохідності є:
• розширення просвіту кишки > 2 см з феноменом «секвестрації рідини»;
• потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм;
• наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• збільшення висоти складок Керкринга > 5 мм і збільшення відстані між ними > 5 мм;
• гіперпневматизація кишок у привідному відділі.
Для динамічної кишкової непрохідності характерні інші сонографічні ознаки:
• феномен «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
• відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• не виражений рельєф керкрингових складок;
• гіперпневматизація кишок у всіх відділах.
Комплекс заходів консервативної терапії включає:
- декомпресію верхніх відділів травного каналу шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд і звільнення дистальних відділів шляхом постановки очисних та сифонних клізм;
- усунення болю, гіперперистальтики за допомогою спазмолітичної терапії, двобічної паранефральної новокаїнової блокади;
- інфузійну терапію, яку здійснюють з метою поповнення об'єму внутрішньосудинної та міжклітинної рідини, корекції водно-сольових розладів, порушень кислотно-лужної рівноваги, забезпечення парентерального харчування, регуляції реологічних властивостей крові, поповнення формених елементів та окремих компонентів крові, введення лікарських препаратів.
Мета оперативного втручання – відновити пасаж по травному каналу.
Для цього необхідно вирішити наступні завдання: • встановити локалізацію і вид непрохідності; • блокувати больову імпульсацію; • усунути непрохідність та при можливості основне захворювання, яке стало причиною гострої кишкової непрохідності; • оцінити життєздатність кишки в ділянці перешкоди та визначити покази до її резекції; • провести декомпресію травного каналу; • санувати та адекватно дренувати черевну порожнину.
Важливе значення при лікуванні гострої кишкової непрохідності має інтраопераційна інтубація тонкої кишки. ЇЇ виконують за наступними показами:
- важкий парез кишок;
- гостра кишкова непрохідність, ускладнена перитонітом;
- виражений спайковий процес у черевній порожнині.
Обов’язковими компонентами терапії в післяопераційному періоді є
застосування очисних, сифонних і гіпертонічних клізм. Ефективним засобом
стимуляції моторики кишок є внутрішньовенне введення гіпертонічних
розчинів натрію хлориду, 20% розчину сорбіту (сорбілакт, лактосорбал).
Летальність при цій патології коливається від 5 до 30 %, а при виникненні гострої кишкової непрохідності в ранньому післяопераційному періоді сягає 16,2 – 60,3%, і залежить від своєчасної діагностики, термінів оперативного лікування, кваліфікації хірурга, віку та супутньої патології хворих.
Класифікація кишкової непрохідності:
За походженням:
• вроджена
• набутаЗа клінічним перебігом: • гостра • хронічна
За механізмом розвитку:
1. Механічна: • обтураційна (закупорка кишки зсередини чи стискання ззовні пухлинами, кістами, глистами, копролітами, жовчними каменями, чужорідними тілами, рубцеві стенози кишки) • странгуляційна (завороти, вузлоутворення) • змішана (спайкова, защемлені грижі, інвагінації)
2. Динамічна: • спастична • паралітична
За локалізацією механічної перешкоди: • тонковишкова (висока, низька) • товстокишкова
За ступенем порушення пассажу кишкового вмісту: • повна • часткова
Крім того, в ході розвитку патологічного процесу виділяють:
І стадію – гострого порушення кишкового пасажу ІІ стадію – гострих розладів гемоциркуляції
ІІІ стадію – перитоніту (термінальна).
До змішаних форм механічної непрохідності відносять спайкову непрохідність, яка може перебігати як зі странгуляцією (стиснення штрангом кишки разом із брижою), так і по типу обтурації (перегин кишки у місці її фіксації). До цієї ж групи належать защемлені грижі й інвагінації.
1. Причини обтураційної непрохідності.
1.1 Вроджені - аномалії кишок (атрезії, подвоєння, фіксований дивертикул Меккеля та ін.).
1.2 Набуті - злоякісні і доброякісні пухлини кишок, чужорідні тіла, запальні інфільтрати, абсцеси, спайки.
2. Причини странгуляційної непрохідності.
1.1 Вроджені - аномалії розвитку очеревини, брижі, кишок (глибокі кишені в парієтальній очеревині в ділянці звязки Трейца, надміхуревої ямки, доліхосигма та ін.).
1.2 Набуті - грижові отвори, травматичні дефекти і рубцеві зміни в брижі, спайки, особливо які утворюють тяжі.
3. Причини інвагінації.
3.1 Вроджені порушення інервації і моторики кишок.
3.2 Набуті – інтоксикація, гострі і хронічні захворювання кишок (ентеритита ін.), частіше у дітей.
4. Причини спайкової непрохідності:
4.1 Вроджені – тяжі Ледда, мембрани Джексона. 4.2 Набуті – запальні, посттравматичні і післяопераційні спайки.
5. Причинні фактории динамічної непрохідності: 5.1 Спастичної – отруєння свинцем, глистна інвазія, істерія. 5.2 Паралітичної – аліментарні порушення, істерія, запальні процеси в черевній порожнині (абсцеси, перитоніти), післяопераційні парези та ін.
Поряд з цим провідну роль у ґенезі ендогенної інтоксикації відіграє мікробний фактор.
- нападоподібний біль. При странгуляційній кишковій непрохідності – постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При обтураційній кишковій непрохідності – біль тільки на висоті перистальтики, в запущених випадках – постійний біль;
- • блювання. При високій кишковій непрохідності не приносить полегшення. При низькій кишковій непрохідності – на початку захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу;
- • затримка стільця і газів;
2. Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу.
3. Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія.
симптом тризубця – ознаку ілеоцекальної інвагінації
Сонографічними ознаками механічної кишкової непрохідності є:
• розширення просвіту кишки > 2 см з феноменом «секвестрації рідини»;
• потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм;
• наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• збільшення висоти складок Керкринга > 5 мм і збільшення відстані між ними > 5 мм;
• гіперпневматизація кишок у привідному відділі.
Для динамічної кишкової непрохідності характерні інші сонографічні ознаки:
• феномен «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
• відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;
• не виражений рельєф керкрингових складок;
• гіперпневматизація кишок у всіх відділах.
- декомпресію верхніх відділів травного каналу шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд і звільнення дистальних відділів шляхом постановки очисних та сифонних клізм;
- усунення болю, гіперперистальтики за допомогою спазмолітичної терапії, двобічної паранефральної новокаїнової блокади;
- інфузійну терапію, яку здійснюють з метою поповнення об'єму внутрішньосудинної та міжклітинної рідини, корекції водно-сольових розладів, порушень кислотно-лужної рівноваги, забезпечення парентерального харчування, регуляції реологічних властивостей крові, поповнення формених елементів та окремих компонентів крові, введення лікарських препаратів.
Мета оперативного втручання – відновити пасаж по травному каналу.
Для цього необхідно вирішити наступні завдання: • встановити локалізацію і вид непрохідності; • блокувати больову імпульсацію; • усунути непрохідність та при можливості основне захворювання, яке стало причиною гострої кишкової непрохідності; • оцінити життєздатність кишки в ділянці перешкоди та визначити покази до її резекції; • провести декомпресію травного каналу; • санувати та адекватно дренувати черевну порожнину.
Важливе значення при лікуванні гострої кишкової непрохідності має інтраопераційна інтубація тонкої кишки. ЇЇ виконують за наступними показами:
- важкий парез кишок;
- гостра кишкова непрохідність, ускладнена перитонітом;
- виражений спайковий процес у черевній порожнині.
 |
| паралітична КН |
- Странгуляційна кишкова непрохідність. До неї відносять: заворот, вузлоутворення та защемлення. Перекрут брижі по осі може бути на 180-360о і більше
- Лікування странгуляційної кишкової непрохідності. Після короткої (1-1,5 години) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики, знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції (сольові розчини, плазма, альбумін, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з сорбітолом), оксигенотерапія) проводять оперативне лікування: - лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією штранга; - якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, відступивши від зони некрозу на 30-40 см в привідній петлі та 15-20 см – в відвідній; - при завороті сигми – розкрут та мезосигмоплікація (операція Гаген – Торна); - при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 20 см привідної петлі з виведенням одноцівкового протиприродного відхідника та резекцією до 10 см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана); - при защемленні петлі в грижових воротах – розсікання защемлюючого кільця; - декомпресію і механічне видалення кишкового вмісту тонкої кишки через назогастральний зонд, або девульсія сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку.
- В післяопераційному періоді: рання стимуляція перистальтики, антибактеріальна і інфузійна терапія.
- Обтураційна кишкова непрохідність може бути зумовлена: - обтурацією просвіту кишки стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, клубком аскарид, безоаром; - звуженням просвіту кишки за рахунок патологічних процесів в її стінці (пухлина, рубці при хворобі Крона, туберкульоз кишок); - стисненням просвіту кишки ззовні: зрощення, пухлина, запальний інфільтрат.
- При неможливості ліквідувати гостру кишкову непрохідність консервативними заходами – ургентна операція: - при наявності калових мас, жовчних каменів, сторонніх тіл, клубка аскарид – ентеротомія та видалення причини кишкової непрохідності; - при зрощеннях – їх розсічення; - при некрозі тонкої кишки – резекція некротизованої ділянки + 30-40 см привідної петлі та 15-20 см відвідної. Анастомоз доцільно накласти “бік в бік”; - при пухлині правої половини товстої кишки – правобічна геміколектомія; - при пухлині лівої половини товстої кишки – операція Гартмана з видаленням пухлини.
- Змішана механічна кишкова непрохідність. До неї відносять інвагінацію та спайкову кишкову непрохідність.
- Лікування може бути консервативним і оперативним. Дезінвагінацію консервативними методами здійснюють за допомогою постановки клізм, теплих ванн, паранефральної блокади. Останнім часом використовують метод дезінвагінації за допомогою фіброколоноскопа. Консервативне лікування повинно тривати не довше 2-3 год з моменту захворювання. За відсутністю ефекту виконують оперативне втручання – дезінвагінація, а за наявності некрозу кишки її резекцію.
- Спайкова кишкова непрохідність посідає перше місце серед усіх видів непрохідності кишок і є наслідком перенесених раніше оперативних втручань, травм та запальних процесів у черевній порожнині. Виникненню гострої спайкової непрохідності, як правило, передують хронічні прояви спайкової хвороби: періодичний нападоподібний біль у черевній порожнині, здуття живота, нудота, інколи блювання, часткова затримка випорожнень і газів, які виникають після споживаня надмірної кількості їжі, фізичного навантаження. При виникненні гострої спайкової непрохідності ці симптоми стабільні, не змінюються під впливом консервативної терапії, а й прогресують. Загальний стан значно погіршується внаслідок важких розладів метаболізму. Позитивні симптоми Wahl, Склярова, Schlange, Mathieu, рентгенологічно – чаші Клойберга. Лікування. Під впливом консервативної терапії (спазмолітики, знеболюючі засоби, очисні та сифонні клізми, обережний масаж живота, компреси) часто вдається зменшити вираженість симптомів непрохідності або вони зовсім зникають. У разі неефективності консервативного лікування показане оперативне втручання – від простого розділення спайок до резекції кишки. У більшості випадків рекомендована трансназальна інтубація кишок зондом Miller-Ebbott. За наявності вираженого спайкового процесу та значного вісцеролізу з метою запобігти новій спайковій непрохідності виконують операцію Noble або її модифікацію за Child-Poth.
- Паралітична кишкова непрохідність. Характерними є: біль, блювання, затримка газів та калу. Живіт рівномірно здутий, при пальпації – напруження м’язів передньої черевної стінки. Перистальтика різко ослаблена, визначаються симптоми "могильної тиші", Lotheissen. На оглядовій рентгенографії – рівномірне здуття всіх ділянок травного каналу. Лікування: усунення причини кишкової непрохідності, декомпресія назогастральним зондом, гіпертонічна клізма, корекція водно-електролітного балансу, стимуляція моторики кишок (прозерін, церукал, гіпертонічні розчини довенно), електростимуляція кишок, перидуральна анестезія.
- Спастична кишкова непрохідність. Біль нападоподібний без чіткої локалізації, відсутня затримка газів і калу, загальний стан задовільний, живіт звичайний або втягнутий, іноді – напруження м’язів, дрібні чаші Клойберга.
- Лікування: усунення причини кишкової непрохідності, введення спазмолітиків (атропін, но-шпа, папаверин), двобічна паранефральна блокада, сифонні клізми, тепло на живіт.
- Рання післяопераційна спайкова непрохідність кишок. Спайкова непрохідність кишок, яка розвивається в ранньому післяопераційному періоді, відноситься до дуже небезпечних ускладнень. Вона спостерігається в 0,09 – 2,7% хворих, яким були проведені операції на органах черевної порожнини. До 60% релапаротомій виконують з приводу ранньої післяопераційної спайкової непрохідності кишок, а летальність після таких втручань залишається на досить високому рівні – від 16,2 до 52,1%.
- Ранню спайкову кишкову непрохідність необхідно диференціювати з паралітичною непрохідністю кишок, перитонітом, гострим панкреатитом, тромбозом мезентерій них судин, внутрішньочеревними кровотечами та ін.
- Лікування ранньої спайкової кишкової непрохідності полягає в своєчасному оперативному втручанні і наступній корекції метаболічних порушень, відновленню функцій органів і систем організму. Операцію проводять під загальним знечуленням. Після визначення місця непрохідності і її ліквідації, релапаротомію обов’язково закінчують трансназальною інтубацією тонкої кишки зондом Miller-Ebbott, санацією та дренуванням черевної порожнини.
Лікування розпочинати з консервативних заходів: очисні та сифонні клізми, спазмолітична терапія, інфузійна терапія, антибактеріальна терапія. Якщо гостру кишкову непрохідність вдається ліквідувати, тоді дообстеження (фіброколоноскопія) та оперативне втручання в плановому порядку. При неможливості ліквідувати гостру кишкову непрохідність консервативними заходами – ургентна операція.
У хворого виникла рання післяопераційна гостра спайкова кишкова непрохідність. Оскільки проведене консервативне лікування не ефективне хворого необхідно терміново оперувати – ліквідація спайкової непрохідності, трансназальна інтубація тонкої кишки.
Коментарі
Дописати коментар