АГ
Швидкість зниження підвищеного рівня АТ при ускладнених ГК:
• протягом 30-120 хв -> зниження рівня АТ на 15-25%;
• протягом 2-6 год -> рівень АТ 160/100 мм рт. ст.;
• далі -> пероральні гіпотензивні препарати.
• протягом 30-120 хв -> зниження рівня АТ на 15-25%;
• протягом 2-6 год -> рівень АТ 160/100 мм рт. ст.;
• далі -> пероральні гіпотензивні препарати.
Особливості лікування ускладнених кризів
ГК+ енцефалопатіяШвидке покращання стану хворого після початку гіпотензивної терапії може бути диференціальним критерієм гострої енцефалопатії та інсульту, оскільки у хворого з інсультом зниження АТ навпаки призводить до погіршання стану пацієнта та посилення неврологічних симптомів.
Рекомендовано:
a) під язик таблетований препарат (наприклад, каптоприл, капотен, ніфедипін), крім засобів центральної дії (клонідин, метилдопа, резерпін);
б) інфузії нітропрусиду натрію, лабеталолу, нікардипіну, сульфату магнію.
Нітропрусид натрію – змішаний вазодилататор ультракороткої дії. Він має у складі молекули групу NO (ендотелійзалежний релаксуючий фактор), яка, вивільнюючись, розширює артерії та вени. Це призводить до зменшення притоку крові до серця, зменшення периферійного опору, збільшення ЧСС. Унаслідок феномену перерозподілу може викликати погіршання коронарного кровотоку. Гіпотензивна дія з’являється відразу після початку введення та завершується через декілька хвилин по закінченні інфузії. Засіб швидко розпадається під дією світла, тому його розчин слід закривати затемненими ковпачками.
Дигідропіридинові антагоністи кальцію – ніфедипін та нікардипін – за ефективністю можна порівняти з натрієм нітропрусидом, однак вони краще переносяться хворими.
Лабеталол – β-адреноблокатор із властивостями a-блокатора починає діяти через 5 хв, ефект продовжується 3-6 год. Цей препарат ефективний при будь-якому типі кризів, крім ГК, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю внаслідок негативної інотропної дії.
Слід уникати лікарських засобів, що мають центральну депресивну дію, та β-блокаторів без альфаблокуючої здатності (погіршують мозковий кровоплин). Слід пам’ятати, що у хворих похилого віку з гіпертензивною енцефалопатією зниження тиску має бути поступовим – на 25% протягом першої години (інакше виникає гіпоперфузія головного мозку, яка клінічно проявляється запомороченням, слабкістю та поглибленням неврологічної симптоматики).
ГК + еклампсіяЕклампсія – одна з форм гіпертензивної енцефалопатії, яка проявляється судомами, олігурією, непритомністю. Це поширена причина смерті плода.
Головні клінічні особливості – гіпертензія та протеїнурія, що часто поєднуються з набряками.
Провісники еклампсії:
• порушення зору;
• головний біль;
• гіперрефлексія;
• лабораторні критерії підвищення протеїнурії (більше 3 г у добовій кількості сечі), зменшення альбуміну у плазмі крові, підвищення концентрації креатиніну, тромбоцитопенії.
Ускладнення еклампсії:
• набряк легень;
• втрата зору внаслідок фокального набряку у зоні зорового нерва;
• мозковий крововилив;
• відшарування плаценти;
• ДВЗ-синдром;
• ниркова недостатність.
Лікувальна тактика. Обов’язкова госпіталізація. Перше питання ведення вагітної з еклампсією та прееклампсією – родорозрішення.
Рекомендовані препарати: метилдопа, гідралазин, клонідин, лабеталол та інші β-блокатори. Діуретики не показані.
Слід пам’ятати, що надмірне зниження АТ може погіршити кровоплин у матці та сприяти відшаруванню плаценти.
Гідралазин – прямий артеріолярний вазодилататор, який не впливає на ємнісні вени. Зниження загального периферійного опору під впливом гідралазину активує барорецептори, викликає тахікардію та підвищення серцевого викиду. Препарат може провокувати головний біль унаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску.
Доцільна комбінація гідралазину з β-адреноблокатором (для профілактики тахікардії) та діуретиком (викликає затримку рідини).
ГК + інсультІнсульт (ішемічний чи геморагічний) вимагає особливої обережності при зниженні АТ. У таких хворих гостре підвищення АТ може бути як причиною інсульту, так і відповіддю на гостру ішемію, оскільки церебральна перфузія в уражених ділянках відбувається внаслідок підвищення АТ.
Експерти Європейської ініціативи з інсульту у своїх рекомендаціях (2000) вважають недоцільним починати активно знижувати АТ, якщо його рівень не перевищує 220 мм рт. ст. Рекомендовано підтримувати рівень АТ 160-180/90-100 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати короткої дії:
• інфузії лабеталолу, нітропрусиду натрію, еналаприлату;
• per os – клонідин, каптоприл.
Слід пам’ятати, що нітропрусид натрію може підвищувати внутрішньочерепний тиск унаслідок розширення мозкових судин, тому його краще комбінувати з осмотичними діуретиками.
Слід уникати препаратів, що різко та тривало знижують АТ або мають центральну депресивну дію (β-блокатори, клонідин, метилдопа, резерпін).
Рівень АТ 180/100 мм. рт. ст. є граничним для введення тромболітиків.
ГК+ енцефалопатіяШвидке покращання стану хворого після початку гіпотензивної терапії може бути диференціальним критерієм гострої енцефалопатії та інсульту, оскільки у хворого з інсультом зниження АТ навпаки призводить до погіршання стану пацієнта та посилення неврологічних симптомів.
Рекомендовано:
a) під язик таблетований препарат (наприклад, каптоприл, капотен, ніфедипін), крім засобів центральної дії (клонідин, метилдопа, резерпін);
б) інфузії нітропрусиду натрію, лабеталолу, нікардипіну, сульфату магнію.
Нітропрусид натрію – змішаний вазодилататор ультракороткої дії. Він має у складі молекули групу NO (ендотелійзалежний релаксуючий фактор), яка, вивільнюючись, розширює артерії та вени. Це призводить до зменшення притоку крові до серця, зменшення периферійного опору, збільшення ЧСС. Унаслідок феномену перерозподілу може викликати погіршання коронарного кровотоку. Гіпотензивна дія з’являється відразу після початку введення та завершується через декілька хвилин по закінченні інфузії. Засіб швидко розпадається під дією світла, тому його розчин слід закривати затемненими ковпачками.
Дигідропіридинові антагоністи кальцію – ніфедипін та нікардипін – за ефективністю можна порівняти з натрієм нітропрусидом, однак вони краще переносяться хворими.
Лабеталол – β-адреноблокатор із властивостями a-блокатора починає діяти через 5 хв, ефект продовжується 3-6 год. Цей препарат ефективний при будь-якому типі кризів, крім ГК, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю внаслідок негативної інотропної дії.
Слід уникати лікарських засобів, що мають центральну депресивну дію, та β-блокаторів без альфаблокуючої здатності (погіршують мозковий кровоплин). Слід пам’ятати, що у хворих похилого віку з гіпертензивною енцефалопатією зниження тиску має бути поступовим – на 25% протягом першої години (інакше виникає гіпоперфузія головного мозку, яка клінічно проявляється запомороченням, слабкістю та поглибленням неврологічної симптоматики).
ГК + еклампсіяЕклампсія – одна з форм гіпертензивної енцефалопатії, яка проявляється судомами, олігурією, непритомністю. Це поширена причина смерті плода.
Головні клінічні особливості – гіпертензія та протеїнурія, що часто поєднуються з набряками.
Провісники еклампсії:
• порушення зору;
• головний біль;
• гіперрефлексія;
• лабораторні критерії підвищення протеїнурії (більше 3 г у добовій кількості сечі), зменшення альбуміну у плазмі крові, підвищення концентрації креатиніну, тромбоцитопенії.
Ускладнення еклампсії:
• набряк легень;
• втрата зору внаслідок фокального набряку у зоні зорового нерва;
• мозковий крововилив;
• відшарування плаценти;
• ДВЗ-синдром;
• ниркова недостатність.
Лікувальна тактика. Обов’язкова госпіталізація. Перше питання ведення вагітної з еклампсією та прееклампсією – родорозрішення.
Рекомендовані препарати: метилдопа, гідралазин, клонідин, лабеталол та інші β-блокатори. Діуретики не показані.
Слід пам’ятати, що надмірне зниження АТ може погіршити кровоплин у матці та сприяти відшаруванню плаценти.
Гідралазин – прямий артеріолярний вазодилататор, який не впливає на ємнісні вени. Зниження загального периферійного опору під впливом гідралазину активує барорецептори, викликає тахікардію та підвищення серцевого викиду. Препарат може провокувати головний біль унаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску.
Доцільна комбінація гідралазину з β-адреноблокатором (для профілактики тахікардії) та діуретиком (викликає затримку рідини).
ГК + інсультІнсульт (ішемічний чи геморагічний) вимагає особливої обережності при зниженні АТ. У таких хворих гостре підвищення АТ може бути як причиною інсульту, так і відповіддю на гостру ішемію, оскільки церебральна перфузія в уражених ділянках відбувається внаслідок підвищення АТ.
Експерти Європейської ініціативи з інсульту у своїх рекомендаціях (2000) вважають недоцільним починати активно знижувати АТ, якщо його рівень не перевищує 220 мм рт. ст. Рекомендовано підтримувати рівень АТ 160-180/90-100 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати короткої дії:
• інфузії лабеталолу, нітропрусиду натрію, еналаприлату;
• per os – клонідин, каптоприл.
Слід пам’ятати, що нітропрусид натрію може підвищувати внутрішньочерепний тиск унаслідок розширення мозкових судин, тому його краще комбінувати з осмотичними діуретиками.
Слід уникати препаратів, що різко та тривало знижують АТ або мають центральну депресивну дію (β-блокатори, клонідин, метилдопа, резерпін).
Рівень АТ 180/100 мм. рт. ст. є граничним для введення тромболітиків.
ГК + гостра лівошлуночкова недостатністьГостра лівошлуночкова недостатність може виникати в результаті значного підвищення АТ. Однак може спостерігатися зворотна ситуація, коли АТ підвищується внаслідок гострої лівошлуночкової недостатності. Навіть незначне збільшення постнавантаження є надлишковим для серця за умов недостатності його функції.
Рекомендовані лікарські засоби, які зменшують пост- та переднавантаження: натрію нітропрусид, нітрогліцерин, еналаприлат, триметафан, також можна застосовувати наркотичні анальгетики. Обов’язкові парентеральні діуретики.
Не можна – гідралазин, β-блокатори, діазоксид.
З нітрогліцерину утворюється молекула NO внаслідок ряду ферментативних реакцій. Препарат не викликає синдрому обкрадання. Нітрогліцерин слід вводити через спеціальні системи, тому що він зв’язується з поліхлорвінілом та осідає на трубках системи.
З групи інгібіторів АПФ застосовують еналаприлат, показанням для якого є відсутність гіповолемії чи високоренінової гіпертензії.
Слід пам’ятати, що комбінація інгібіторів АПФ з тіазидовими діуретиками спричиняє зниження рівня сечової кислоти у крові, з фуросемідом – інактивацію фуросеміду, з β-блокаторами – посилення дії інгібіторів АПФ та зменшення вазоконстрикції, викликаної β-блокаторами.
ГК + гостра коронарна недостатність та інфаркт міокардаГострий коронарний синдром може виникати у відповідь на підвищення тиску або сам провокувати рефлекторно високий АТ. Підвищений тиск збільшує постнавантаження, внаслідок чого зростає опір серцевому викиду. Посилюється напруження стінок лівого шлуночка, що в свою чергу призводить до збільшення потреб міокарда в кисні. У хворих з ГК та нестабільною стенокардією ймовірне прогресування стенокардії та виникнення інфаркту міокарда. Цільовий тиск – < 160/100 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати: нітрогліцерин та b-блокатори за відсутності серцевої недостатності.
Не слід застосовувати діазоксид та антагоністи кальцію.
Нітрогліцерин також показаний хворим із ГК після операції аортокоронарного шунтування.
ГК + гостра розшаровувальна аневризма аортиРозшаровувальна аневризма аорти – найбільш загрозливе ускладнення АГ. Без лікування 25% хворих помирають протягом першої доби, 50% – упродовж тижня.
Розшарування аорти викликається раптовим розривом інтими, внаслідок чого кров потрапляє у стінку аорти та відокремлює інтиму від адвентиції на різній глибині. Це супроводжується некрозом середньої оболонки. Ризик розшаровувальної аневризми аорти більш високий у хворих із синдромом Марфана та Елерса-Данло, коарктацією аорти, двостулковим аортальним клапаном, у вагітних.
Усі хворі з розшаровувальною аневризмою аорти лікуються «контрольованою гіпотензією», коли систолічний тиск підтримується у межах 100-120 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати: натрію нітропрусид, інгібітори адренорецепторів, лабеталол.
Не застосовувати прямі вазодилататори (гідралазин, діазоксид) через активацію симпато-адреналової системи.
Гангліоблокатор триметафан блокує вегетативні нервові ганглії, розширюючи судини. Є препаратом вибору у хворих із розшаровувальною аневризмою аорти внаслідок негативної ізотропної дії та зменшення серцевого викиду. Більш токсичний, ніж нітропрусид натрію.
ГК + катехоламінові кризиКатехоламінові кризи зустрічаються у хворих на феохромоцитому, при відміні клонідину чи метилдопи, передозуванні симпатоміметиків: амфетамінів, кокаїну, ефедрину. Катехоламіновий криз супроводжується тахікардією, тремором, пітливістю, блідістю, головним болем, відчуттям страху.
З метою гіпотензії рекомендовані α- та β-адреноблокатори.
З групи α-адреноблокаторів застосовують фентоламін, який блокує одночасно постсинаптичні α-1 та пресинаптичні α-2 рецептори, викликаючи блок адренергічних судинно-звужувальних імпульсів, що призводить до зняття спазмів та розширення артеріол та прекапілярів.
Рефлекторна тахікардія може викликати ішемію міокарда чи появу тяжких аритмій.
ГК + внутрішньоцеребральна чи субарахноїдальна кровотечаПрепаратами вибору є нітропрусид натрію чи арфонад. Не можна призначати адреноблокатори. З обережністю – діуретики (загроза гіпокаліємії) та лікарські засоби центральної дії (поглиблення розладів притомності).
Рекомендовані лікарські засоби, які зменшують пост- та переднавантаження: натрію нітропрусид, нітрогліцерин, еналаприлат, триметафан, також можна застосовувати наркотичні анальгетики. Обов’язкові парентеральні діуретики.
Не можна – гідралазин, β-блокатори, діазоксид.
З нітрогліцерину утворюється молекула NO внаслідок ряду ферментативних реакцій. Препарат не викликає синдрому обкрадання. Нітрогліцерин слід вводити через спеціальні системи, тому що він зв’язується з поліхлорвінілом та осідає на трубках системи.
З групи інгібіторів АПФ застосовують еналаприлат, показанням для якого є відсутність гіповолемії чи високоренінової гіпертензії.
Слід пам’ятати, що комбінація інгібіторів АПФ з тіазидовими діуретиками спричиняє зниження рівня сечової кислоти у крові, з фуросемідом – інактивацію фуросеміду, з β-блокаторами – посилення дії інгібіторів АПФ та зменшення вазоконстрикції, викликаної β-блокаторами.
ГК + гостра коронарна недостатність та інфаркт міокардаГострий коронарний синдром може виникати у відповідь на підвищення тиску або сам провокувати рефлекторно високий АТ. Підвищений тиск збільшує постнавантаження, внаслідок чого зростає опір серцевому викиду. Посилюється напруження стінок лівого шлуночка, що в свою чергу призводить до збільшення потреб міокарда в кисні. У хворих з ГК та нестабільною стенокардією ймовірне прогресування стенокардії та виникнення інфаркту міокарда. Цільовий тиск – < 160/100 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати: нітрогліцерин та b-блокатори за відсутності серцевої недостатності.
Не слід застосовувати діазоксид та антагоністи кальцію.
Нітрогліцерин також показаний хворим із ГК після операції аортокоронарного шунтування.
ГК + гостра розшаровувальна аневризма аортиРозшаровувальна аневризма аорти – найбільш загрозливе ускладнення АГ. Без лікування 25% хворих помирають протягом першої доби, 50% – упродовж тижня.
Розшарування аорти викликається раптовим розривом інтими, внаслідок чого кров потрапляє у стінку аорти та відокремлює інтиму від адвентиції на різній глибині. Це супроводжується некрозом середньої оболонки. Ризик розшаровувальної аневризми аорти більш високий у хворих із синдромом Марфана та Елерса-Данло, коарктацією аорти, двостулковим аортальним клапаном, у вагітних.
Усі хворі з розшаровувальною аневризмою аорти лікуються «контрольованою гіпотензією», коли систолічний тиск підтримується у межах 100-120 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати: натрію нітропрусид, інгібітори адренорецепторів, лабеталол.
Не застосовувати прямі вазодилататори (гідралазин, діазоксид) через активацію симпато-адреналової системи.
Гангліоблокатор триметафан блокує вегетативні нервові ганглії, розширюючи судини. Є препаратом вибору у хворих із розшаровувальною аневризмою аорти внаслідок негативної ізотропної дії та зменшення серцевого викиду. Більш токсичний, ніж нітропрусид натрію.
ГК + катехоламінові кризиКатехоламінові кризи зустрічаються у хворих на феохромоцитому, при відміні клонідину чи метилдопи, передозуванні симпатоміметиків: амфетамінів, кокаїну, ефедрину. Катехоламіновий криз супроводжується тахікардією, тремором, пітливістю, блідістю, головним болем, відчуттям страху.
З метою гіпотензії рекомендовані α- та β-адреноблокатори.
З групи α-адреноблокаторів застосовують фентоламін, який блокує одночасно постсинаптичні α-1 та пресинаптичні α-2 рецептори, викликаючи блок адренергічних судинно-звужувальних імпульсів, що призводить до зняття спазмів та розширення артеріол та прекапілярів.
Рефлекторна тахікардія може викликати ішемію міокарда чи появу тяжких аритмій.
ГК + внутрішньоцеребральна чи субарахноїдальна кровотечаПрепаратами вибору є нітропрусид натрію чи арфонад. Не можна призначати адреноблокатори. З обережністю – діуретики (загроза гіпокаліємії) та лікарські засоби центральної дії (поглиблення розладів притомності).
ГК + гостра ниркова недостатністьПрепарати лікування: натрію нітропрусид, діазоксид, гідралазин, метилдопа.
Коментарі
Дописати коментар