Гострий панкреатит

А) Клінічні ознаки:
- нестабільна гемодинаміка (АТС нижчий за 90 мм рт.ст.;
- порушення серцевого ритму (ЧСС понад 90 уд. за  хв. або менше 60 уд.за хв.);
- енцефалопатія (свідомість менше 15 балів за ШКГ, загальмованість або збудження, делірій);
- SatO2 нижче 95%;
- олігоурія (об’єм сечі за останні 12 годин менше 250 мл);
- перитонеальний синдром;
- ЦВТ нижче або дорівнює 0; 
Б) Лабораторні ознаки (у пацієнтів із гострим панкреатитом середнього та важкого ступенів  тяжкості дослідження необхідно виконувати в динаміці):
- клінічний аналіз крові: гемоглобін вищий за 140 г/л;  лейкоцити вищі за 12 х 109 г/л;
- біохімічний аналіз крові: білірубін, трансамінази сироватки крові, білки та креатинін крові, рівень глюкози вищий за 10 ммоль/л, сечовини вище 12 моль/л
Необхідними обстеженнями є також:

- коагулограма;

- амілаза або ліпаза сироватки крові;

- загальний аналіз сечі;   

В) Інструментальні (дозволяють контролювати перебіг хвороби, наявність ускладнень та ефективність лікувальних заходів):

- ЕКГ (ішемія міокарду або виражені метаболічні порушення).

- ультразвуковий (сонографічний) моніторинг (основний метод скринінгової інструментальної діагностики):

- при тяжкому перебігу захворювання  УЗД виконують не менше одного разу на добу (звертають увагу на стан підшлункової залози та черевної порожнини);

- при наявності показань (ознаки абдомінального сепсису) виконують черешкірну аспірацію вмісту із осередку панкреонекрозу для визначення його інфікованості;

- КТ з болюсним внутрішньовенним введенням контрастної суміші (метод інструментальної діагностики, який уточнює та метод, який визначає тяжкість ураження підшлункової залози за критеріями, запропонованими Balthazar, 1991)  (Додатки, табл..2.):

- проводиться в першому періоді тільки при утрудненій візуалізації черевної порожнини за допомогою УЗО внаслідок метеоризму;

- в другому періоді гострого панкреатиту при клінічних ознаках абдомінального сепсису (виконується починаючи з другого тижня захворювання);

2. Визначення ступеня тяжкості гострого панкреатиту та принципи прогнозування перебігу захворювання:

А) Тяжкість стану хворого повинна бути визначена протягом перших 24 годин з часу госпіталізації хворого до стаціонару;

Б) Основою для визначення стану хворого є:

а) клініко-лабораторне обстеження, особливо виявлення будь-яких серцево-судинних, легеневих і ниркових порушень, які формують поліорганну недостатність (Додатки, табл..3);

б) зміни на рентгенограмі грудної порожнини (наявність плевриту, високе стояння куполу діафрагми, ознаки респіраторного дистрес-синдрому));

в) індекс маси тіла (підвищений індекс маси тіла є ознакою підвищеного ризику);

г) бали за шкалою APACHE II, яка складається із трьох блоків  (Додатки, табл.. 4).

- оцінка гострих фізіологічних змін шляхом врахування висловлених в балах найбільших відхилень від норми кожного показника протягом перших 24 год. від надходження пацієнта до ВРІТ;

- оцінка віку хворого (Додатки, табл.. 5);

- оцінка супутніх захворювань (Додатки, табл.. 6).

Остаточний результат за шкалою APACHE ІІ визначається сумою балів усіх трьох пунктів (високі бали за шкалою APACHE ІІ пов’язані з підвищеним ризиком летальності).

В) Гострий панкреатит середнього та тяжкого ступенів тяжкості діагностується при наявності двох та більше критеріїв ССЗВ:

- температура тіла >38°С або <36°С;

- ЧСС > 90 уд. на хвилину;

- частота дихання  > 20 на хв.. або РаСО₂ < 32 мм рт.ст.,

- лейкоцити > 12 х 10⁹/л або < 4 х 10⁹/л, больше 10% незрілих нейтрофілів.

Г) Поряд з критеріями ССЗВ рекомендується враховувати допоміжні фактори ризику:

а) вік хворого;

б) індекс маси тіла (> 30 кг/м²);

в) величина гематокриту більше 47%;

г) бальна оцінка за шкалою APACHE II (> 8 балів);

д) показник C-реактивного білка (> 150 мг/л).

Д) Через 24 години з моменту госпіталізації в стаціонар ступінь тяжкості стану хворого може бути визначений за допомогою Шкали поліорганної дисфункції Маршалла (Додатки, табл..7) або Шкали SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)  (Додатки, табл.. 8.);

Е) Диференціальною ознакою між гострим панкреатитом середнього або важкого ступенів важкості є вираженість проявів поліорганної недостатності:

а) ознаками ГП середнього ступеню важкості є транзиторна поліорганна дисфункція, яку вдається усунути протягом 48 год. з часу госпіталізації хворого;

б) ознаками ГП важкого ступеню є стійка поліорганна дисфункція, яку не вдається корегувати і хвороба прогресує обтяжуючи стан хворого;.

А) С-реактивний білок є важливим показником тяжкості після 48 годин появи симптомів гострого панкреатиту (консенсус на Santorini та керівництво Всесвітньої Асоціації рекомендують зменшення значимого рівня до 120 мг/л); 

Б) Безпосередня оцінка повинна включати клінічне обстеження, особливо виявлення будь-яких серцево-судинних, легеневих і ниркових порушень, наявний індекс маси тіла, дані про рентгенологічне дослідження грудної клітки та кількість балів за APACHE II; 

В) Через 24 годин  перебування в лікарні необхідна повторна клінічна оцінка та документування органних порушень:

а) оцінку за шкалою APACHE II потрібно повторити, зростання ступеня тяжкості підтверджується збільшенням балів порівняно з моментом поступлення. 

б) оцінка свідомості за  шкалою ком Глазго може бути використана на даному етапі, хоча вона не буде цінною, доки не мине 48 год. від початку захворювання.

в) з урахуванням часу, який пройшов після появи симптомів гострого панкреатиту, вимір рівня С-реактивного білку може бути корисним в цей час. Г) Через 48 годин, які пройшли після госпіталізації, клінічна оцінка стану пацієнта, оцінка за шкалою ком Глазго, рівня С-реактивного білка можуть доповнити оцінку ступеню тяжкості.

Д) Наступний контроль перебігу захворювання залежить від повторних клінічних оцінок, регулярної (два рази на тиждень) оцінки рівня С-реактивного білка та КТ дослідження за показаннями (наявність гектичної температури, підвищення маси тіла, інфільтрат, який пальпується в проекції залози). 

Е) Відсутні дані, які підтверджують необхідність повторної оцінки APACHE II для моніторингу перебігу хвороби.