Manus:modus operandi

💉В шкірі долон­ної поверхні немає пігментного апара­ту, волосся і сальних залоз, що виклю­чає можливість виникнення фурункулів і карбункулів, натомість багато потових залоз. Шкіра долонної поверхні пальців добре іннервується, що є причиною вираженої тактильної чутливості та сильного болю у разі виникнення на пальцях запального процесу.

Шкіра тильної поверхні пальців м'я­ка, еластична, рухома. На ній є во­лосся і сальні залози (за винятком кін­цевої фаланги). Тому фурункули і кар­бункули можуть розвиватися лише на основній і середній фалангах.

💉На долонній поверхні жирової осно­ви більше, ніж на тильній. Тут немає підшкірної фасції, а безпосередньо від сосочкового шару, майже перпендику­лярно, ідуть щільні сполучнотканинні тяжі, які на кінцевій фаланзі впліта­ються в окістя, а на середній і основній фалангах — у стінку сухожильної піхви, густо переплітаються сполучно­тканинними волокнами, які, розташо­вуючись паралельно до поверхні шкіри, утворюють в підшкірній основі численні комірки. Завдяки такій будові обме­жується рухомість шкіри і затрудняється поширення набряку, наростання якого швидко призводить до стиснен­ня кровоносних судин, порушення кро­вопостачання жирових часточок і різко­го посилення болю внаслідок підви­щення внутрішньотканинного тиску. Вертикальні стінки комірок не дають можливості поширюватися запальному процесу по площині, але сприяють про­никненню інфекції в бік кістки.

На тильній поверхні пальців сполуч­нотканинні волокна розташовані пара­лельно до поверхні тіла і не перешкод­жають поширенню набряку.

Задня поверхня кінцевої фаланги захищена нігтем. Нігтьова пластинка має чотирикутну форму. Проксимальні й бічні краї заглиблюються в нігтьовий жолобок. Над проксимальним краєм пластинки (матриксом) нависає шкірна складка—епоніхій, або нігтьовий ва¬лик. Від внутрішньої поверхні нігтьової пластинки до окістя фаланги про¬ходять сполучнотканинні тяжі, які фіксують ніготь до кістки, що сприяє поширенню гнійнозапального процесу на нігтьову фалангу. Регенерація нігтя після його видалення триває 4—6 міс.

На долонній поверхні до кожного пальця, крім великого, ідуть два сухо­жилки: поверхневого і глибокого згина­ча. Великий палець має один сухожи­лок згинача (довгий згинач І пальця).

Сухожильні піхви І і V пальців довші за інших. Вони проходять через простір Пирогова на дистальну частину перед­пліччя з утворенням у ньому і на пе­редпліччі загального синовіального озе­ра. Сухожильні піхви II —IV пальців коротші і закінчуються вже нарівні п'я­стково-фалангових суглобів.

 

Кожний палець кровопостачається 4 артеріями: 2 долонними і 2 тильни­ми. Кровопостачання нігтьової фалан­ги має свої особливості. У той час коли середня і основна фаланги мають окре­му живлячу артерію, нігтьова фаланга постачається кровоносними судинами розсипного типу. При цьому кровопо­стачання проксимального і дистально­го епіфізів краще, ніж решти частин фаланги, бо вони мають окремі артері­альні гілочки різного калібру, які про­никають у кістку головним чином з до­лонної поверхні.

Іннервація пальців здійснюється чут­ливими і руховими гілками 3 нервів: ліктьового, променевого і серединно­го, які, розпадаючись на кінцеві гілки, іннервують відповідні ділянки. Най­краще іннервуються подушечки кінце­вих фаланг, чим пояснюється сильний біль у разі виникнення в них патологіч­ного процесу.

Лімфатичні судини IV і V пальців впадають у ліктьові і частково у пахвові лімфатичні вузли. Лімфатичні судини від великого, вказівного і середнього пальців в основному відводять лімфу в підключичні, надключичні, дельто-видногрудні групи залоз. Цим пояс­нюється те, що панарицій І—III пальців має набагато тяжчий перебіг і може ускладнюватися субпекторальню флег­моною.

1) поверхневий — шкірний (panaritium cutaneum); підшкірний (panaritium subcutaneum), нігтьовий (білянігтьовий, або пароніхія — panaritium parunquale s.paronychia);

піднігтьовий (panaritium subunquale);

2) глибокий — сухожилковий (panaritium tendinosum s.tendovaginitis purulenta); кістковий (panaritium osseum); суглобовий (panaritium articulare).

Якщо патологічний процес захоп­лює всі тканини пальця, розвивається пандактиліт (pandactilitis).

Лікування шкірного панарицію опе­ративне: обробивши операційне поле, ножичками по краях зрізують пухир. Гній видаляють, некротизований епі­дерміс видаляють. Після цього треба переконатися, чи підшкірний пана­рицій не має зв'язку з глибокими тка­нинами. Для цього пальцем натиска­ють на уражену ділянку. У разі проник­нення інфекції під шкіру з глибини буде виділятися гній. У таких випадках, за­стосовуючи той чи той метод знеболен-ня, підшкірний гнояк розрізують. Опе­рацію закінчують накладанням пов'яз­ки, просякненої антисептиком. Якщо шкірний панарицій ускладнюється лімфангітом, проводять іммобілізацію пальця і кисті, терапію променями УВЧ.

Серед­ня тривалість шкірного панарицію — 4-5 діб.

У перші 2—3 доби (в серозній або серозно-інфільтративній стадії) під контролем лікаря може бути проведена консервативна терапія. Потрібно іммо­білізувати кисть, застосувати місцеву і загальну антибіотикотерапію, призна­чити сульфаніламідні препарати. Місцева антибіотикотерапія полягає у введенні препарату разом із 0,5 % роз­чином новокаїну внутрішньовенне (після накладання на нижню третину передпліччя джгута) в одну з набряк­лих вен тилу кисті в дистальному на­прямку (100 000—200 000 ОД бензил­пеніциліну натрієвої солі на 20—40 мл 0,5 % розчину новокаїну). Джгут три­мають 8—10 хв.

На уражений палець накладають спиртову волого-висихаючу пов'язку, яку змінюють 2—3 рази на добу, роб­лять для пальця теплі ванни (спиртові або з антисептиком) по 40—60 хв 2 рази на добу.

За відсутності протягом 1—2 діб ефекту від консервативної терапії по­казане оперативне лікування. Останнє повинно проводитися під надійним знеболенням. Це може бути місцева новокаїнова анестезія (при підшкірно­му панариції нігтьової і середньої фа­ланг) або внутрішньовенний наркоз. Місцеву анестезію проводять за мето­дом, запропонованим Оберстом—Лукашевичем.

При підшкірному панариції нігтьо­вої фаланги доцільно проводити так зва­ний ключкоподібний розріз. Забезпе­чуючи добре відтікання гною, він не дуже деформує палець, не порушує його тактильної чутливості і функції.

Уразі локалізації запального проце­су на основній і середній фалангах про­водять розрізи по бічних поверхнях пальця відповідної фаланги.

За локалізацією гною розрізняють поверхневу (субепідермальну) і глибо­ку пароніхію. У разі останньої гній зби­рається в товщі нігтьового валика.

Лікування пароніхії починають із за­стосування консервативних заходів. Кілька разів на добу роблять теплі ванночки із розчину натрію гідрокарбона­ту. Проводять фізіотерапевтичні про­цедури. Щоб забезпечити відтікання гною, пінцетом або ножичками можна трохи відтягнути угору нігтьовий ва­лик. Коли це не допомагає, показане оперативне лікування. Роблять два роз­різи нігтьового валика (по 0,5 см кожний) як продовження двох країв нігтьо­вої пластинки. Відсепаровують клапоть нігтьового валика. Розтинають проксимальний кінець нігтьової пластинки і вирізують її на відстані 0,5 см в місці, де вона відшарована від ложа. Важли­во добре відхилити при цьому нігтьову пластинку, ретельно видалити гній, не пошкоджуючи при цьому нігтьового ложа і 

нігтьового валика. Інакше ніготь і нігтьовий валик, які відростають, бу­дуть деформованими і розщепленими. Після описаних вище маніпуляцій кла­поть нігтьового валика кладуть на місце, накладають асептичну пов'язку (опера­ція Каневела).

Лікування піднігтьового панарицію оперативне. Біля вільного краю нігтя і в його дистальній частині, якщо корінь нігтя не втягнений у процес, резектують дистальну уражену частину. У разі локалізації процесу біля основи нігтя без відшарування решти його частини проводять операцію Каневела. Якщо піднігтьовий панарицій захоплює все нігтьове ложе і відсепаровує ніготь, показане повне його видалення. Після операції накладають мазеві пов'язки, пов'язки з біологічною плівкою або пла­центарною оболонкою тощо.

Сухожилковий панарицій (тендовагініт) виникає у разі переходу запального процесу з підшкірної основи або за безпосеред­нього ушкодження сухожилкової піхви. Зі всіх запальних процесів цей вид най-небезпечніший, бо при ураженні І і V пальців може поширитися на долоню і передпліччя, що згодом призводить до порушення функції не лише пальців, але й кисті. Запалення сухожилка ви­никає легко, бо він відносно слабко кровопостачається, а замкнена порожнина, якою є піхва, створює срият-ливі умови для розмноження мікробів

При сухожилковому панариції II, III, IV пальців вони зігнуті. У такому положенні зменшується натяг сухо­жилків. М'які тканини дуже набряклі, найменші рухи, особливо розгинання, супроводжуються сильним болем. Різкий біль з'являється й у разі дотор­кування зондом до шкіри в проекції сухожилків. Спроби розігнути палець суп­роводжуються дуже сильним болем, що є головним симтомом сухожилкового панарицію. Порушується й загальний стан хворого: температура тіла підвищуєть­ся до 39—40°С, з'являються слабкість, озноб, головний біль, зго­дом розвивається набряк тилу кисті.

При тендовагініті І, V пальців всі місцеві явища швидко поширюються на долоню, навіть на передпліччя. Зах­ворювання супроводжується лімфангітом і лімфаденітом.

Складніше лікувати сухожилкові па­нариції І і V пальців. При них теж про­водять долонно-бічні розрізи в ділянці середньої фаланги пальця. Крім цьо­го, роблять додаткові розрізи на долоні (по внутрішніх краях підвищення вели­кого пальця і мізинця з розкриттям ліктьової і променевої синовіальних су­мок). У разі поширення процесу по синовіальних піхвах на передпліччя тре­ба розкривати клітковинний простір Пирогова—Парона. Тривалість лікування хворих із сухожилковим панарицієм — 20—40 діб.

Лікування суглобового панарицію в стадії серозної ексудації може бути кон­сервативним: пункція суглоба, відсмоктування гною, промивання порож­нини антисептиком, введення в неї антибіотика, іммобілізація пальця і кисті гіпсовою лонгетою, введення ан­тибіотиків.

Оперативне лікування суглобового панарицію полягає в проведенні на тильно-бічній поверхні пальця двох па­ралельних розрізів. Розкривають суглоб, вирізують грануляції і уражені ділянки капсули, промивають суглобо­ву порожнину і дренують. Під час розкриття суглоба бажано зберегти бічні зв'язки. Коли патологічним процесом уражені суглобові хрящі, проводять економну резекцію суглоба. Іммобілі­зація пальця і кисті потрібна протягом 2 тиж.

При суглобових панариціях важли­во зберегти функцію пальця (особливо І). Тому після затихання гострих явищ необхідні рання лікувальна гімнасти­ка, застосування фізіотерапевтичних процедур.

Лікування кісткового панарицію опе­ративне, і що швидше воно проведе­не, то кращий наслідок. Операцію ви­конують під наркозом. Розрізи — як і при підшкірному панариції. Розрізують м'які тканини до кістки. При цьому тре­ба бути обережним, щоб не пошкоди­ти суглоба. Якщо кісткова фаланга змінена, є в ній секвестри, показано видалення її разом із змертвілими тканинами. Коли секвестр хоча б не­значно з'єднаний з окістям, його тре­ба зберегти.

Лікування пандактиліту повинно бути комплексним. Операцію прово­дять під наркозом (внутрішньовенним або інгаляційним масковим). На бічних поверхнях пальця проводять паралельні розрізи всіх м'яких тканин до кістки. Іноді вони захоплюють всі три фалан­ги. Розкривають уражений суглоб і су­хожилкові піхви. На особливу увагупід час операції заслуговує поведінка хірур­га з кістковими фрагментами. Видаля­ють лише явно некротизовані ділянки кістки, які втратили зв'язок з окістям. Вирізують некротизовані тканини і гра­нуляції. Після цього рану промивають антисептичним засобом (антибіотиком) і дренують. Палець і кисть іммобілізу­ють гіпсовою пов'язкою.

У післяопераційний період прово­дять загальне і місцеве (внутрішньовен­не, внутрішньокістково) введення ан­тибіотиків, фізіотерапевтичні процеду­ри. При перев'язках застосовують про­теолітичні ферменти.