Necrosis

Важливою групою причин некрозу є регіонарні порушення обмінних процесів у тканинах та органах, які у свою чергу можуть залежати від розладу кровообігу (циркуляторні некрози) та нервової трофіки (нейрогенні некрози). 

Перші мають найбільше значення і поширення в хірургії.

Розлади кровообігу полягають у порушенні припливу крові -
*по артеріях (артеріальна ішемія);
 *венозного відпливу (застій крові); 
порушенні кровообігу в капілярах (розлади мікроциркуляції).
 За наявності низки патологіч­них станів в організмі ці форми порушення кровообігу діють одночасно.

Некроз — патологічний стан при якому відбувається денатурація внутрішньоклітинних протеїнів та ферментативне перетравлення змертвілих клітин. 

Некротичні клітини втрачають здатність підтримувати цілісність мембрани, внаслідок чого компоненти клітин виходять за її межі, що викликає запалення оточуючих некроз тканин. Ферменти, що викликають перетравлення некротичних клітин надходять з їх лізосом, а також з лейкоцитів, що завжди супроводжують запальну реакцію.

У разі пошкодження нервових стовбурів (сідничного нерва) виникає гли­бокий некроз тканин ступні – так звана перфоруюча виразка ступні: на п'ятці або в ділянці І чи V плеснових кісток зни­кає чутливість, відкривається виразка, яка роками не загоюється, а після загоєння дає товсті рубці, часто рецидивує.
Проходячи між м'язами задньої групи стегна сідничний нерв іннервує їх. L4-5,S1-3.
Найчастішим механічним чинником некрозу є пряме ушкоджен­ня клітин та тканин – забиття, розчав­лювання, розрив та розміжчення.

Мертві тканини макроскопічно відрізняються від живих своїм кольо­ром – вони сіро-бліді або жовтуваті чи темно-бурі (навіть чорні), не про­пускають світло (тьмяні), нечутливі до подразнення, тверді або м'які, роз­ріджені. Але зовнішні ознаки некро­зу великою мірою залежать від виду некрозу, тканин та характеру агента, що спричинив некроз. 

Розрізняють дві головні форми некрозу – коагуляційний, або сухий, та колікваційний, або вологий.

Коагуляційний некроз — характеризується формуванням желатино-подібної субстанції, в якій можна визначити морфологію тканини під мікроскопом. Коагуляція виникає внаслідок денатурації протеїнів. Цей тип некроза спостерігається внаслідок ішемії тканин.

Колікваційний некроз — характеризується перетравленням мертвих клітин та формуванням тягнучої рідкої маси. Виникає внаслідок бактеріальної або грибкової інфекцій, що стимулють активний запальний процес, активну участь в якому беруть лейкоцити, при загибелі яких утворюється рідка жовтувата рідина (гній).

Сухий некроз виникає переважно внаслідок або повільно про­гресуючого зменшення кровопоста­чання (ішемізації) тканин з бідним вмістом у них рідини, або дії на ткани­ни фізичних та хімічних агентів з швид­ким випаровуванням з них води та коагу­ляцією білків протоплазми клітин. Сухий некроз може навіть довго зберігати архітектуру тканини, на­приклад, шкіри, м'язів, сухожилків, судин, нервів, кісток.

Вологий некроз розвивається час­тіше від сухого і виникає під впливом більшості травмівних чинників, окрім полум'я, концентрованих кислот та деяких інших агентів, що швидко зне­воднюють тканини. Йому сприяє, крім особливостей тканин, темпу роз­витку некрозу та характеру некротизуючого чинника, приєднання інфек­ції, переважно гнильної. Некроз внутрішніх органів (гангрена) завжди має вологий тип.

Казеозний некроз — виникає при комбінації факторів, що призводять до коагуляційного та колікваційного некрозів, виникає переважно внаслідок дії мікобактерії туберкульозу. Некротична тканина має білуватий колір, а при мікроскопії визначаються аморфні гранулярні залишки на фоні запалення. Казеозний некроз спостерігається при гранульомі.

1. Жировий некроз — виникає при змертвінні жирової тканини, що призводить до активації її ферменту ліпази, якою багата зокрема жирова тканини підшлункової залози. При уражені жирової тканини цього органу виникає гострий панкреатит.
2. Фібриноїдний некроз — це особлива форма некрозу, при якій змертвіння клітин відбувається пошкодження судин внаслідок імуної реакції. Такий тип ураження відбувається при накопиченні стінками судин антигенів — імуних комплексів.

Гангрена – це різновидність некрозу, коли змертвілі тканини під впливом чинників навколишнього середовища або гнилісних мікробів набувають сіро-бурого або чорного кольору внаслідок зміни кров'яного пігменту – гемогло­біну. Так виникають гангрена кінцівок, легенів, кишок, гангренозний апен­дицит. холецистит тощо.

Суха гангрена зустрічається майже виключно на дистальних відділах кін­цівок, як правило, при повільному наростанні ішемії у виснажених хворих

Волога гангрена виникає внаслідок некрозу великих ділянок тіла, бага­тих на рідину, швидкого розвитку ішемії, у повних людей, а також у всіх осіб з інфікованим некрозом внутрішніх органів.

Виразка – це дефект шкіри або слизової оболонки, утворений унаслі­док відторгнення некрозу (іноді навіть глибше розташованих тканин), який має хронічний перебіг і незначну схильність до загоювання у зв'язку з порушенням репаративних процесів. В основі розвитку виразки лежать нейротрофічні розлади харчування і розпад тканин. Патогенез виразки ви­значає не стільки утворення дефекту, скільки його несхильність до загою­вання.

Існують такі різновидності виразки: варикозна, тромбофлебітична та та, що утворилася внаслідок хронічної облітерації артерій – найчастіше на ступні та гомілці. Крім цього, часто зустрічається виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Рідше спостерігаються перфоративні виразки, виразки ступні, а також сифілітичні, туберкульозні та ракові.

Нориця – це патологічний вузький хід, вкритий епітелієм або грануля­ціями, який з'єднує розташовані в глибині патологічне змінені тканини, органи і порожнини з поверхнею тіла або порожнисті органи між собою. Через норицю виділяються продукти патологічного процесу (гній, сек­вестр), секрет або вміст того чи іншого порожнистого органа (жовч, панкре­атичний сік, слиз, вміст травного тракту тощо).

Причинами нориць можуть бути природжені вади розвитку, запальні процеси, травма, сторонні тіла, розпад пухлини, порушення харчування тканин тощо.

1-й – нориця підтримується гнійними виді­леннями, що витікають із розташованого в глибині тканин патологічного вогнища, пов'я­заного з інфікованою ділянкою некрозу або стороннім тілом, яке підлягає відторгненню, але з різних причин не може видалитися

2-й – утворення нориці пов'язано з некро­зом або пошкодженням стінки порожнистого органа (кишок). Якщо хворий при цьому не помирає від розлитого перитоніту, гнійний процес відмежовується і самовільно або оперативно відкривається назовні.

 Зовнішні нориці у свою чергу діляться на повні (одно- або двостовбуровий неприродний відхідник, коли весь просвіт кишки виведений назов­ні) та неповні (гастростомія, колостомія), коли наявне сполучення порож­нистого органа з навколишнім середовищем. Внутрішні нориці з'єднують між собою просвіти двох або біль­ше порожнистих органів.

За будовою стінки нориці поділяються на трубчасті (каналоподібні, гранулюючі) та губоподібні (епітелізовані). Стінки перших вкриті грану­ляціями, в других – це слизова оболонка порожнистого органа, яка на межі зі шкірою переходить в епітелій останньої. Вистелені слизовою обо­лонкою губоподібні нориці (на відміну від каналоподібних) ніколи не мо­жуть самостійно закритися.

Лікування сторонніх тіл полягає у видаленні їх, за винятком тих, які через свою чисельність, невеликі роз­міри та відсутність болю і функціо­нальних порушень органів не підляга­ють видаленню. Видаленню не підля­гають і деякі невеликі поодинокі сто­ронні тіла в органах, які не призво­дять до розладів функції цих органів та видалення яких супроводжується великим ризиком для життя хворо­го (металеві осколки в глибині мозку, печінки тощо).

Складність своєчасної діагностики забутих сторонніх тіл полягає в тому, що клініка їх у перші дні маскується загальними післяопераційними зміна­ми в організмі. Це призводить до запізнілого оперативного втручання і тяжких наслідків. У разі появи ускладнень лапаротомії завжди треба па­м'ятати про можливість їх зв'язку із стороннім тілом. 

 Для діагностики ос­танніх повинні бути використані рент­геноскопія та рентгенографія, ульт­развукове дослідження, а для лікуван­ня ускладнень – своєчасна релапаротомія.

Інфаркт-Різновид судинного некрозу внутрішніх органах, що не стикаються із зовнішнім середовищем

Гангрена-Некроз тканин, що контактують із зовнішнім середовищем. Це різновид некрозу, шо характеризується гнійним розпадом тканин з відкладанням в них пігментів крові, внаслідок чого тканини темніють і набувають чорного кольору.

 Нориця, фістула-Канал, що сполучає патологічне вогнище, порожнину або орган із зовнішнім середовищем, або порожнисті органи між собою.

Виразка-Дефект шкірних покровів, або слизових оболонок в результаті змертвіння, що супроводжується відсутністю, або слабо вираженими процесами регенерації (варикозна виразка після тромбофлебіту, сифілітична, туберкульозна).

Виразка-Дефект шкірних покровів, або слизових оболонок в результаті змертвіння, що супроводжується відсутністю, або слабо вираженими процесами регенерації (варикозна виразка після тромбофлебіту, сифілітична, туберкульозна).