Хвороби оперованого шлунка

1) втрата резервуарної функції шлунка, швидка евакуація його вмісту в тонку кишку і виключення шлункового травлення;
2) видалення антрального відділу шлунка – основного джерела гастрину і великої частини кислотопродукуючої зони;
3) виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі і втрата її участі у нейрогуморальній регуляції процесів травлення і всмоктування (після резекції шлунка за Bilroth-ІІ).

Післярезекційні та післяваготомні розлади можуть бути обумовлені морфологічними змінами – рецидивом виразки, синдромом малого шлунка, синдромом привідної петлі, рефлюкс-езофагітом, рефлюксгастритом, а також функційними порушеннями – демпінг-синдромом, діареєю, анемією, метаболічними розладами.

 Хірургічного лікування потребують, як правило, такі виражені, резистентні до консервативного лікування ХОШ: демпінг-синдром, синдром привідної петлі (стеноз відвідної петлі), пептична виразка анастомозу (кукси шлунка).

Класифікація хвороб оперованого шлунка

 Функційні розлади:  демпінг-синдром;  гіпоглікемічний синдром;  функційний синдром привідної петлі;  гастроезофагеальний рефлюкс;  лужний рефлюкс-езофагіт;  харчова алергія;  гастростаз;  функційна діарея;  синдроми недостатності травлення і всмоктування;  дисфагія;  імпотенція;  поєднані.
 Органічні ураження:  пептична виразка анастомозу, рецидив виразки;  шлунково-товстокишкова нориця;  механічний синдром привідної петлі;  рубцева деформація і звуження анастомозу;  технічні помилки первинної операції;  порочне коло;  каскадний шлунок;  синдром малого шлунка;  пухлини оперованого шлунка;  післярезекційні супутні захворювання (панкреатит, гепатит, холецистит, ентерит і ін.);  післяфундоплікаційні синдроми.

• Демпінг-синдром (ранній демпінг-синдром) – комплекс симптомів порушення гемодинаміки і нейровегетативних розладів після швидкого надходження шлункового вмісту в тонку кишку і її перерозтягнення. 

Скарги хворих можна поділити на п’ять основних груп:
1. Судинні і нейровегетативні: напади слабості, серцебиття, блідість або відчуття жару з почервонінням обличчя, тремтіння пальців і китиці, запаморочення, потемніння в очах, холодний піт. 
2. Диспептичні й абдомінального дискомфорту: відсутність апетиту, нудота, зригування, блювання, бурчання в животі, рідкі нестійкі випорожнення, закрепи. Скарги пов’язані з порушенням моторноевакуаційної діяльності травного каналу і розладами зовнішьосекреторної функції підшлункової залози.
3. Недостатність травлення і порушення метаболізму: схуднення, анемія, загальна слабість, зниження працездатності, фізичне безсилля, імпотенція.
4. Больові відчуття, зумовлені запальним процесом у гепатопанкреато-дуоденальній зоні, дуоденостазом і спайковим процесом у черевній порожнині.
5. Психо-неврологічні порушення і астенізація особистості: дратівливість, плаксивість, безсоння, головні болі, неврівноваженість, фіксаційна неврастенія.
Дуже важкий демпінг-синдром – приєднуються дистрофічні зміни внутрішніх органів, значне виснаження (до кахексії), гіпопротеїнемія, безбілкові набряки, анемія. Хворі зовсім непрацездатні, часто потребують сторонньої допомоги
Пізній демпінг-синдром (гіпоглікемічний) розвивається через 2-3 години після прийому їжі, змінюючи ранню демпінг-реакцію.

 У лікуванні демпінг синдрому дуже важливим є особливості харчування:  приймання їжі 6 разів на день;  прийом рідини під час їжі обмежений, протягом півгодини після – заборонений;
не вживати простий цукор;  молоко і молочні продукти краще не вживати;  енергетичні потреби перекриваються білками і жирами;  при необхідності їжу приймати лежачи;  вживання дієтичних волокон.
  Медикаментозне лікування хворих із демпінг-синдромом має таке спрямування:  застосування місцево анестезуючих речовин;  нормалізація парасимпатичної і/або симпатичної регуляції травного каналу;  лікування симпатоадреналових кризів;  проведення антисеротонінової терапії;  проведення антиферментної терапії при тяжкому демпінгсиндромі при наявності панкреатиту;  проведення протипроносної терапії;  лікування анемії;  вітамінотерапія, особливо застосування ціанокобаламіну;  корекція нутриційного статусу, при необхідності з використанням ентерального (зондового) чи парентерального харчування.
  Принципи хірургічного лікування Хірургічне лікування застосовують при неефективності комплексної консервативної терапії і відмові пацієнта продовжувати медикаментозне лікування.

• Визначення точного розміру гастроєюнального отвору є складним, а тому метод звуження майже не застосовується.
•  Реконструкція пілоруса ефективна тільки у хворих, в яких тяжкий демпінг-синдром розвивається після пілоропластики. Показано, що заміна анастомозу за Bilroth-ІІ на Bilroth-І, як метод лікування демпінг-синдрому, не дуже ефективна. 
• У таких випадках застосовується гастроєюностомію за Roux. При неефективності анастомозу за Roux здійснюють антиперистальтичну вставку 10 см сегмента порожньої кишки у межах цього анастомозу. 
• Можливим є використання тонкокишкового трансплантата, який забезпечує порційну евакуацію вмісту шлунка, при конверсії гастроєюнального анастомозу в гастродуоденальний. 

• У пацієнтів після реконструктивної гастроєюнодуоденопластики демпінг-реакція на прийом їжі стає менш вираженою або не виникає, маса тіла збільшується

 Синдром привідної петлі Розвивається після резекції шлунка за методом Bilroth-ІІ. В основі розвитку цього синдрому лежить порушення евакуації вмісту з привідної петлі як функційної, так і органічної природи. Дуоденостаз та дискінезія привідної петлі сприяють кишковому дисбактеріозу, холециститу, панкреатиту, цирозу печінки. Через єюногастральний рефлюкс розвивається рефлюкс-гастрит і рефлюкс-езофагіт. Поєднання синдрому привідної петлі з демпінг-синдромом і панкреатичною недостатністю сприяє розладу травлення, порушенню водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги.


Хронічний синдром привідної петлі розвивається після резекції шлунка з гастроєюнальним анастомозом при стенозі привідної або відвідної петлі. Частота цього синдрому складає біля 13%. Рентгенологічне дослідження хворих із синдромом привідної петлі з допомогою BaSO4 показує, що він викликаний переважно не рефлюксом у привідну петлю, а затримкою дуоденального вмісту внаслідок функційних або механічних причин.
Лікування Принципи лікування синдрому привідної петлі:  дієтотерапія; при гіпермоторній дискинезії – щадяча дієта, при гіпомоторній – непротерта дієта;  нормалізація моторно-евакуаційної функції жовчовивідної системи, травного каналу (спазмолітини або прокінетики, залежно від порушень);  замісна терапія, яка забезпечує відновлення травлення, підвищення засвоєння харчових продуктів;  лікування дисбактеріозу кишечника;  симптоматична терапія (корекція функційних розладів психоемоційного стану, ендокринних порушень, змін функцій печінки і жовчовивідної системи, тощо);  санаторно-курортне лікування;  реконструктивна операція при синдромі привідної петлі органічної природи: формування гастроентероанастомозу з  ентероентероанастомозом за Roux, що забезпечує надійне дренування дванадцятипалої кишки; у хворих похилого віку і ослаблених пацієнтів при високому ризику операції можна застосувати паліативне втручання – анастомоз за Braun. При поєднанні синдрому привідної петлі з демпінг-синдромом виконують гастроєюнодуоденопластику.
Лікування – екстренна операція. Для усунення гіпертензії у привідній петлі стосують реконструкцію термінолатерального гастроєюнального анастомозу в Y-подібний.
 ікування. Курс медикаментозної терапії показаний також як передопераційне приготування для зменшення периульцерозного інфільтрату в тканинах і органах, в які пенетрувала виразка. Це лікування дає добрий ефект при рецидивах після операцій з ваготомією. При відсутності ефекту від лікування та при виникненні ускладнень показано хірургічне лікування. Метод операції залежить від загального стану і віку хворого, місцевих змін, методу попередньої операції і причини рецидиву виразки. Після дистальної резекції шлунка за Bilroth-I виразка виникає в ділянці гастродуоденального анастомозу. Причиною рецидиву виразки є збереження кислотопродукуючої функції шлунка через економну резекцію. Після дистальної резекції шлунка за Bilroth-ІІ виразка розвивається в порожній кишці або в ділянці гастроєюнального анастомозу. Причинами рецидиву виразок можуть бути економна резекція шлунка або залишення над куксою дванадцятипалої кишки ділянки антрального відділу, який є джерелом гастрину і стимулює парієтальні клітини фундальних залоз. Для зниження кислотопродукуючої функції оперованого шлунка виконують стволову ваготомію або ререзекцію шлунка
 GERCH-Консервативне лікування: дієта (без грубої, гострої, гарячої їжі), сон з припіднятою головою, застосування антацидів, обволакуючих середників, спазмолітинів, седативних, Н2-блокаторів або протонової помпи. Операційне лікування включає використання езофагофундоплікації.
Лужний рефлюкс-гастрит.Це ускладнення розвивається після операцій на шлунку, які супроводжуються руйнуванням або порушенням функції пілоруса. До цих операцій відносять резекцію шлунка і гастректомію, ваготомію з дренуючими шлунок операціями (пілоропластикою, гастродуоденостомією, гастроентероанастомозом).

Порочне коло Після резекції шлунка з накладанням шлунково-тонкокишкового анастомозу і міжкишкового анастомозу за Braun іноді виникають передумови для циркуляції їжі і дуоденального вмісту по тонкокишковим привідній і відвідній петлям у результаті порочного функціонування міжкишкового анастомозу. Клініка: біль, здуття в епігастрії, часте блювання, втрата маси тіла. Діагностика ґрунтується на рентгенологічному обстеженні. Лікування хірургічне.
Каскадний шлунок Каскадний шлунок виникає після операцій внаслідок рубцевої деформації після перигастриту. Хворого турбує відчуття важкості і переповнення у надчеревній ділянці після їжі, поганий апетит, іноді нудота і блювання після приймання їжі. Іноді спостерігається втрата маси тіла.Лікування полягає у призначенні раціонального висококалорійного харчування незначними порціями, Частота приймання їжі збільшується. За показаннями призначають знеболюючі, спазмолітики, фізіотерапевтичні процедури (теплові аплікації, електрофорез), легкий масаж живота, лікувальну фізкультуру. При значних рубцевих деформаціях показане хірургічне лікування.
Післяфундоплікаційний синдром є наслідком проведення стовбурової ваготомії у поєднанні з фундоплікацією. Він об’єднує декілька синдромів: синдром здуття живота (результат інгібіції відрижки потужнішим нижнім сфінктером стравоходу); дисфагія; демпінг-синдром; діарея; виразки шлунка (внаслідок механічного подразнення і зниженого кровоплину на краю угортання і внаслідок шлункового стазу в антральному відділі через енервації шлунка); „ковзний Nissen” або феномен телескопа (при неадекватній фіксації дна шлунка до стравоходу).

Профілактика хвороб оперованого шлунка 1) при неефективності консервативного лікування виразкової хвороби своєчасне, до розвитку важких ускладнень, обґрунтування показань до хірургічного лікування; 2) застосування оптимальних, патогенетично обґрунтованих методів операцій (ваготомії поєднані з органозберігаючими операціями, економна резекція шлунка при виразковій хворобі шлунка); 3) збереження при хірургічному лікуванні, по можливості, природного проходження їжі по дванадцятипалій кишці; 4) ретельне дотримання техніки операції.

Sigstad H. A clinical diagnostic index in the diagnosis of the dumping syndrome. Changes in plasma volume and blood sugar after a test meal. Acta Med Scand. 1970; 188(6): 479-86.