Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу
Діагноз: Виразка шлунка, ускладнена перфорацією
МКХ-10: К25.5
🚑Код МКХ-10: К25.5 (O2) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ
ВизначенняПерфоративна виразка шлунка – це порушення цілісності стінки шлунка з витіканням вмісту до вільної черевної порожнини обумовлене виразкою шлунка.
ВизначенняПерфоративна виразка шлунка – це порушення цілісності стінки шлунка з витіканням вмісту до вільної черевної порожнини обумовлене виразкою шлунка.
СкаргиРізкий «кинджальний» біль у епігастрії, що швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота, холодний піт.
АнамнезТривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан; печія та вживання соди при «німих виразках»).
Об’єктивний станОбумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого і маніфестується стадіями шоку (6 год), уявного благополуччя (6-12 год) і перитоніту (більше 12 год із моменту перфорації).
Лабораторна діагностикаВиражений лейкоцитоз із зсувом формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
Інструментальна діагностикаПри оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під куполом діафрагми; при невідповідності клініки і рентгенологічних даних – проводиться проба Неймарка.
Показання до стаціонарного лікуванняПідозра на перфорацію виразки.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою шлунка, ускладненою перфорацієюА. Внаслідок перфорації:а) перитоніт;
б) гіповолемічний шок;
в) поліорганна недостатність;
г) кровотеча із виразки.
б) гіповолемічний шок;
в) поліорганна недостатність;
г) кровотеча із виразки.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:а) З боку об’єкту операції – недостатність швів ушитої виразки або анастомозу, порушення евакуації зі шлунка;
б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння післяопераційної рани, спайкова кишкова непрохідність;
в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння післяопераційної рани, спайкова кишкова непрохідність;
в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонаруПри виконанні ушивання виразки, перед випискою хворого із стаціонару виконується ФГДС з біопсією для встановлення доброякісності виразки. При встановленні доброякісності виразки хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При підозрі або виявленні неопластичного процесу – лікування за онкологічними критеріями.
При ушиванні перфоративної виразки – продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через місяць після виписки – контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом нагляду за хворим із виразковою хворобою шлунка. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.
При операції в обсязі резекції шлунка або операції із застосуванням ваготомії – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою
При ушиванні перфоративної виразки – продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через місяць після виписки – контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом нагляду за хворим із виразковою хворобою шлунка. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.
При операції в обсязі резекції шлунка або операції із застосуванням ваготомії – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою
Ендоскопічні прояви захворювання:I1 – активна.
I2 – що рубцюється.
I3 – зарубцьована виразка.
I2 – що рубцюється.
I3 – зарубцьована виразка.
Локалізація виразки:L1 – кардіального відділу.
L2 – субкардіального відділу.
L3 – малої кривизни.
L4 – великої кривизни.
L5 – пілоричного відділу.
L2 – субкардіального відділу.
L3 – малої кривизни.
L4 – великої кривизни.
L5 – пілоричного відділу.
Наявність інвазії Нelicobacter pylori:К1 – асоційована з Нр.
К2 – неасоційована з Нр.
К2 – неасоційована з Нр.
Ускладнення:О1 – гостра кровотеча {Iх}.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}.
Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:F1 – період шоку (до 6 год з моменту перфорації).
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).
O4 – пенетрація {в Lх}:
L1 – підшлункову залозу.
L2 – малий чепець.
L3 – печінку.
O5 – {Iх} стеноз.
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).
O4 – пенетрація {в Lх}:
L1 – підшлункову залозу.
L2 – малий чепець.
L3 – печінку.
O5 – {Iх} стеноз.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
1. Догляд за хворим:– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).
3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна (на операційному столі):У стадії шоку:– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.У стадії шоку:– Кисень медичний.
Індукція:– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
Індукція:– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час індукції:– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: резекція шлунка з проведенням зонда для ентерального харчування та дренування черевної порожнини (два дренажі).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
🚑Код МКХ-10: К25.5 (O3; F2) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ В СТАДІЇ УЯВНОГО ПОЛЕГШЕННЯА. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого.а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку та уявного полегшення:
· Скарги хворого на початку захворювання:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
· Скарги хворого на початку захворювання:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.
· В стадії уявного благополуччя:
– поліпшення об’єктивного стану;
– нормалізація артеріального тиску;
– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
– зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії уявного полегшення:
· Фізикальні дані на початку захворювання:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.
· В стадії уявного полегшення:
– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
– зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;
– зменшення звучності перистальтичних шумів;
– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
– поліпшення об’єктивного стану;
– нормалізація артеріального тиску;
– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
– зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії уявного полегшення:
· Фізикальні дані на початку захворювання:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.
· В стадії уявного полегшення:
– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
– зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;
– зменшення звучності перистальтичних шумів;
– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладного оперативного втручання.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:а) припинення загальних і місцевих реакцій пов’язаних із перитонітом;
б) виконання радикальної операції;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
б) виконання радикальної операції;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
🚑Код МКХ-10: К25.5 (O3; F3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ В СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ
А. Скарги: постійний біль у животі, повторне блювання, затримка випорожнень і газів.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при перфорації в стадії перитоніту:
– неспокійний стан, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений;
– шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;
– дихання часте, поверхневе;
б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації в стадії перитоніту:
– живіт напружений, роздутий, перистальтика кишок не вислуховується;
– позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва, Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);
– перкуторно – відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях живота;
– тахікардія, АТсист. знижений;
в) інструментальна діагностика – при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ у черевній порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.
а) клінічні прояви стану хворого при перфорації в стадії перитоніту:
– неспокійний стан, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений;
– шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;
– дихання часте, поверхневе;
б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації в стадії перитоніту:
– живіт напружений, роздутий, перистальтика кишок не вислуховується;
– позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва, Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);
– перкуторно – відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях живота;
– тахікардія, АТсист. знижений;
в) інструментальна діагностика – при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ у черевній порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.
В. Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної (до 2 годин) підготовки до операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 16-20 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) ліквідація загальних і місцевих проявів перитоніту;
б) симптоматична операція – ушивання перфорації;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
а) ліквідація загальних і місцевих проявів перитоніту;
б) симптоматична операція – ушивання перфорації;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
8. Операція: висічення або зашивання (у разі вкрай важкого стану хворого) перфоративної виразки, санація та дренування черевної порожнини (4 дренажі), інтубація та декомпресія тонкої кишки.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):
На день операції:– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На день операції:– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3 – 4 діб:– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк.
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк.
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Парентеральне харчування повне (з другої доби протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;
– Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;
– Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.
11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
13. Стимуляція перистальтики:– Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш, 2 рази.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази.
– Очисна клізма – 1 раз.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази.
– Очисна клізма – 1 раз.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
14. Пригнічення секреції шлунка та зв’язування секрету:– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або
– антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,
– потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол 20 мг прр по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб, або Фамотидин табл. 20 мг прр по 1 табл. 2 рази протягом 10 діб.
– антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,
– потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол 20 мг прр по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб, або Фамотидин табл. 20 мг прр по 1 табл. 2 рази протягом 10 діб.
За наявності езофагіту:– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб з наступним діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування через 3-6 міс.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування через 3-6 міс.
🚑Код МКХ-10: К25.5 (O3; F1) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ В СТАДІЇ ШОКУ
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого.а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку
· Скарги хворого:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
· Скарги хворого:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:
· Фізикальні дані:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення.
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого.
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
· Фізикальні дані:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення.
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого.
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладного оперативного втручання.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:а) припинення загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) виконання радикальної операції;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
б) виконання радикальної операції;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
Коментарі
Дописати коментар