дивертикул Меккеля
Хирургическое удаление дивертикула Меккеля – метод выбора при лечении осложненных его форм. Однако существуют противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении дивертикула во время операций по поводу других операций. Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении.
При осложненных формах острого аппендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах острого аппендицита интактный дивертикул должен быть удален [13].
Другие популяционные исследования свидетельствуют о необходимости удаления дивертикула при его обнаружении во всех случаях [7].
Существует мнение, что клинические параметры или характеристики пациентов со случайно обнаруженным дивертикулом могут помочь в решении вопроса о необходимости его резекции (возраст пациента, размеры дивертикула, ширина его основания, характер первичной операции). Так, например, сравнительный анализ 68 пациентов с осложненным и неосложненным дивертикулом показал, что у детей с осложненным дивертикулом его длина значительно больше [5].
Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля в течение всей жизни составляет 6,4 % для всех возрастов, он несколько выше у мужчин, чем у женщин [7].
Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля заключается в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздошной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически. При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизистой оболочки желудка или, в случаях кровотечения, сохранения изъязвленных тканей на брыжеечном крае кишки.
Например, короткий дивертикул, длиной менее 2 см, всегда имеет более обширное распространение эктопированной слизистой оболочки желудка с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев) [14].
Это обстоятельство может ограничивать применение лапароскопии в резекции дивертикула Меккеля. Несомненно, лапароскопия является минимально инвазивным методом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля. Длинный дивертикул на узком основании может быть удален с использованием метода лапароскопической аппендэктомии. Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизмененных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомоза.
келя выполняют двумя способами:
1) лигатурным методом аналогично лапароскопической аппендэктомии при небольшой ширине и отсутствии изменений в основании дивертикула;
2) с помощью сшивающего аппарата ENDO-GIA 30.
Во всех случаях используют три 3–5,5-миллиметровых троакара, располагающихся так же, как и при аппендэктомии. При применении степлера вместо левого 5,5-миллиметрового троакара вводят 12-миллиметровый. Средняя продолжительность операции составляет около 45 мин. Сроки госпитализации сокращаются более чем в 2 раза. Отличные косметические результаты удается получить во всех наблюдениях.
I. Диагностический этап. А. Кровотечение (рис. 1). 1. Анамнез болезни. Внезапное, среди полного здоровья, появление кровянистого стула. Характерно обильное выделение темной крови из прямой кишки, без сгустков и примеси слизи.
При осложненных формах острого аппендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах острого аппендицита интактный дивертикул должен быть удален [13].
Другие популяционные исследования свидетельствуют о необходимости удаления дивертикула при его обнаружении во всех случаях [7].
Существует мнение, что клинические параметры или характеристики пациентов со случайно обнаруженным дивертикулом могут помочь в решении вопроса о необходимости его резекции (возраст пациента, размеры дивертикула, ширина его основания, характер первичной операции). Так, например, сравнительный анализ 68 пациентов с осложненным и неосложненным дивертикулом показал, что у детей с осложненным дивертикулом его длина значительно больше [5].
Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля в течение всей жизни составляет 6,4 % для всех возрастов, он несколько выше у мужчин, чем у женщин [7].
Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля заключается в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздошной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически. При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизистой оболочки желудка или, в случаях кровотечения, сохранения изъязвленных тканей на брыжеечном крае кишки.
Например, короткий дивертикул, длиной менее 2 см, всегда имеет более обширное распространение эктопированной слизистой оболочки желудка с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев) [14].
Это обстоятельство может ограничивать применение лапароскопии в резекции дивертикула Меккеля. Несомненно, лапароскопия является минимально инвазивным методом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля. Длинный дивертикул на узком основании может быть удален с использованием метода лапароскопической аппендэктомии. Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизмененных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомоза.
келя выполняют двумя способами:
1) лигатурным методом аналогично лапароскопической аппендэктомии при небольшой ширине и отсутствии изменений в основании дивертикула;
2) с помощью сшивающего аппарата ENDO-GIA 30.
Во всех случаях используют три 3–5,5-миллиметровых троакара, располагающихся так же, как и при аппендэктомии. При применении степлера вместо левого 5,5-миллиметрового троакара вводят 12-миллиметровый. Средняя продолжительность операции составляет около 45 мин. Сроки госпитализации сокращаются более чем в 2 раза. Отличные косметические результаты удается получить во всех наблюдениях.
2. Осмотр. При продолжающемся кровотечении отмечается прогрессирующее ухудшение общего состояния. Бледность кожных покровов. Падение артериального давления. Пульс становится частым, слабым. 3. Лабораторная экспресс-диагностика. Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокритного числа. 4. Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ: фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия. 5. При отрицательном результате эндоскопических методов диагностики и прогрессирующем ухудшении состояния показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Б. Кишечная непроходимость. 1. Анамнез болезни. Инвагинация кишок чаще встречается у детей старше 1 года. Возможно указание на наличие в прошлом эпизодов кишечного кровотечения. Приступообразные боли в животе со светлыми промежутками. Двигательное беспокойство во время приступов боли. Повторная рвота. Заворот тонкой кишки характеризуется приступами острых болей в животе, возникающих внезапно, среди полного здоровья. Во время приступов
болей в животе возникновение коллаптоидного состояния. Многократная рвота. 2. Осмотр живота. Асимметрия за счет неравномерного вздутия живота. Ослабление в акте дыхания. Возможна видимая перистальтика кишечника. Пальпация живота болезненная. 3. УЗИ брюшной полости. Наличие симптомов псевдопочки и мишени при инвагинации кишок. В. Дивертикулит. Аналогично острому аппендициту. II. Лечебный этап. Лапароскопическая дивертикулэктомия показана при узком основании дивертикула, выполняется аналогично аппендэктомии. 1. Клиновидная резекция дивертикула показана при полной уверенности отсутствия эктопированной слизистой оболочки желудка на основании дивертикула и слизистой оболочки подвздошной кишки. 2. Резекция участка подвздошной кишки с дивертикулом показана при кровотечении, кишечной непроходимости, перфорации. Тактика при случайном обнаружении дивертикула Меккеля во время аппендэктомии представлена на рис. 2.
Коментарі
Дописати коментар