Грижі живота

4 % населення мають черевні грижі.
 Найбільша частота захворюваності відзначається у дошкільному віці і після 50 років.
У чоловіків зовнішні грижі (пахвинні) живота трапляються частіше, ніж у жінок.
 Інші локалізації зовнішніх гриж живота (стегнові, пупкові) визначаються переважно у жінок. Щороку у світі проводиться близько 20 млн операцій з приводу гриж, з них - 90 тис в Україні. Частота рецидивів після первинного хірургічного лікування гриж сягає 10%, а при повторних зростає до 30%, що суттєво знижує працездатність і не сприяє трудовій реабілітації пацієнтів. Летальність при планових операційних втручаннях невисока (0,06%), проте, вона значно зростає після операцій з приводу защемлених та великих рецидивних вентральних гриж, сягаючи 10-21%, особливо серед пацієнтів похилого віку зі супутньою серцево-легеневою патологією, при запізнілому надходженні у стаціонар. За останні роки розвиток герніології йде шляхом збільшення надійності способів герніопластики при одночасному зменшенні травматичності методик: способи герніопластики власними тканинами витісняються варіантами пластики «без натягу», все ширше використовуються лапароскопічні методики, особливо при рецидивних і двобічних грижах. Все це спонукає до вивчення та ширшого впровадження нових методів герніопластики.

Етіологічні чинники гриж передньої черевної стінки
 Сприяючі фактори: загальні • конституційна схильність • недостатній фізичний розвиток місцеві • анатомічна слабість певних ділянок черевної стінки
 Фактори, що спричинюють утворення гриж:
підвищення внутрішньочеревного тиску • тяжка фізична праця • повторні та тяжкі пологи • хронічні закрепи • сильний кашель • утруднене сечовиділення
ослаблення передньої черевної стінки • тяжкі тривалі хвороби • різке схуднення • вікові зміни • порушення іннервації черевної стінки.

За локалізацією: пахвинні (75%), стегнові, пупкові, білої лінії живота, післяопераційні (рубцеві), епігастральні, лінії Spieghel, поперекові, мечоподібного відростка, затульного отвору, сідничного отвору, промежини
Защемлення тонкої кишки виникає у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, чепця і кишки – у 4-5% усіх защемлень.
Інші органи защемляються в поодиноких випадках.

Клінічна картина защемлення характеризується гострим раптовим інтенсивним болем в ділянці грижі.
Майже завжди біль супроводжується нудотою, гикавкою, блюванням.
Швидкість появи цих симптомів залежить від вмісту грижового мішка і виду защемлення. Місцево відзначається збільшення грижового випинання, стабільність його розмірів при зміні положення тіла.
Пальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль, так і через значне напруження грижі.
Симптом кашльового поштовху від’ємний, при натужуванні розміри грижі не змінюються.
При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт, а при защемленні сальника, сечового міхура - тупість.
Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини.

Симптом Мельника – у положенні стоячи хворий відхиляє тулуб дозаду і в бік, протилежний локалізації грижі. Виникає посилення болю у ділянці грижі і хворий нахиляється у бік її локалізації. 

Симптом Howship – гострий біль у відповідній нозі при защемленій стегновій грижі. Симптом Romberg-Howship – можлива ознака защемленої грижі затульного отвору: біль за ходом затульного нерва, на передній і внутрішній поверхні стегна, з іррадіацією у передню черевну стінку або кінцівку.  

• до некрозу кишки – важких патологічних змін в організмі немає; 
•  некроз кишки – наявні симптоми кишкової непрохідності без перитоніту; 
•  явища перитоніту і важкої інтоксикації (звичайно через 8-10 годин з часу защемлення).

На користь життєздатності кишки свідчить: 

• рожевий колір защемленої кишки; • блискучість серозного покриву; • відсутність странгуляційної борозни; • нормальна пульсація судин брижі; • наявність перистальтики. 

Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і занурюється в черевну порожнину.

 У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. 

Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є: 

• темний колір кишки; • тьмяність серозної оболонки; • відсутність пульсації судин брижі; • відсутність перистальтики. 

При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію, відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в аборальному.  

При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединної лапаротомії (операція Samter). 

Після резекції кишки і накладання ентероентероанастомозу черевну порожнину зашивають наглухо. Потім роблять розтин над грижею і розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний ексудат, а грижовий мішок не виділяють. Розрізають защемляюче кільце і видаляють резековану защемлену петлю кишки. Шийку грижового мішка зашивають. а його порожнину дренують. Пластику грижових воріт не виконують, оскільки це може призвести до поширення флегмони на черевну стінку.

 За показаннями необхідно проводити:

 • перев’язки і контроль рани; 

• антибіотикотерапію 5-6 діб; 

• фізіотерапевтичні процедури; 

• при великих грижах використовують вакуумне дренування.

 

Запалення грижі виникає внаслідок проникнення інфекції в грижовий мішок. 

Запалення грижі може бути різного походження: 

1. Від запального процесу в органах, що знаходяться в грижі (термінальний ілеїт, виразки шлунка, червоподібний відросток, дивертикул Mekkeli – грижа Littre), маткові труби або яєчник, сальник). 

2. Від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз). 

3. Від запального процесу в органах, розміщених поряд (епідідіміт, орхіт, лімфаденіт), а також при поширенні інфекції зі сторони шкіри (піодерміти, фурункули, виразкування).

Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може бути копростаз (obstryctio herniae). 

В основі цього явища знаходяться розлади моторно-евакуаційної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової стінки. 

Копростаз розвивається поступово. У клінічній картині переважають симптоми наростаючої обтураційної кишкової непрохідності. Порушення кровопостачання у кишці, як правило не розвивається. Рекомендується проводити легкий масаж грижового випинання, стосувати холод на ділянку грижі. Застосовують також малі клізми з гіпертонічним розчином або гліцерином, повторні сифонні клізми. При відсутності ефекту - операційне втручання.

Hernia inguinalis

За анатомічною будовою та відповідно місцю виходу з черевної порожнини виділяють два види пахвинних гриж: • косі (hernia inguinalis externa s.obligua); • прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).

 У залежності від походження грижового мішка пахвинні грижі бувають: • природженими (hernia congenitalis); • набутими ( hernia aegvisita). 

Відповідно до ступеня розвитку косих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis obliqua incipiens; • канальна грижа, hernia obliqua canalis inguinalis; • коса пахвинна грижа сім’яного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis; • коса пахвинно-калиткова грижа, hernia obliqua inguino-scrotalis. 

Відповідно до ступеня розвитку прямих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis directa incipiens; • пряма, або інтерстиційна, hernia inguinalis directa; • пряма пахвинно-калиткова, hernia inguinalis directa scrotalis; 

Рідкісні форми пахвинних гриж: • коса грижа з прямим каналом, hernia inguinalis externa directa; • внутрішньостінкова пахвинна грижа, herniae inguinalis intraparietalis; • осумкована пахвинна грижа, hernia inguino-encystica (грижа Cooper); • навколопахвинна грижа, hernia parainguinalis; • зовнішня надміхурова пахвинна грижа, hernia supravesicalis. 

Класифікація пахвинних гриж (Nyhus L.M., 1993): • Тип 1: коса мала грижа без розширення внутрішнього пахвинного кільця; • Тип 2: коса грижа з розширенням внутрішнього кільця; • Тип 3а: пряма пахвинна грижа; • Тип 3b: велика коса грижа (відсунуті епігастральні судини); • Тип 3с: стегнова грижа; • Тип 4: Рецидивна грижа: а – пряма, в – коса, с – стегнова d – комбінована. Інтраопераційна класифікація типів гриж за Gilbert-Rutkow (1989) • Тип 1 Коса грижа з нерозширеним глибоким пахвинним кільцем • Тип 2 Коса грижа з розширеним глибоким пахвинним кільцем • Тип 3 Коса грижа зі зруйнованим глибоким пахвинним кільцем • Тип 4 Пряма грижа з великим дефектом задньої стінки пахвинного каналу • Тип 5 Пряма грижа з невеликим дефектом задньої стінки пахвинного каналу • Тип 6 Комбінація косої і прямої гриж • Тип 7 Стегнова грижа 17 • Тип 8 Рецидивна грижа

Hernia femoralis

1. Судинної лакуни: a) типова стегнова грижа (hernia femoralis tipica); b) тотальна стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis vasculolacunaris totalis); c) внутрішньопіхвова стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis intravaginalis vasculo-lacunaris); d) латеральна стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis vasculolacunaris lateralis); e) стегнова грижа лакунарної зв’язки (hernia femoralis lig. lacunaris) – грижа Laugier. 

2. М’язової лакуни (hernia femoralis musculo-lacunaris) – грижа Hesselbach. У процесі формування стегнова грижа проходить три стадії: початкову, неповну (канальну), повну.

Herniae postoperationis

1. За станом грижового вмісту: вправимі; частково невправимі; невправимі, защемлені. 2. За розмірами: малі – до 5 см; середні – від 6 до 15 см; великі – від 16 до 25 см; величезні – від 26 до 40 см; гігантські – понад 40 см. 3. За локалізацією грижового випинання: верхньо-серединні; середньосерединні; нижньо-серединні; бокові. 4. За формою грижового випинання: однокамерні; багатокамерні. 27 5. За числом грижових випинань: поодинокі; множинні. 6. За часом виникнення грижі: ранні; пізні. 7. За ступенем порушення працездатності: без порушення працездатності; з обмеженням працездатності; з втратою працездатності. Найбільш обґрунтованою та інформативною визнано класифікацію SWR (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999). За локалізацією Середина (М) Бокова (L) Поєднана (МL) За шириною грижових воріт W1 до 5 см W2 5-10см W3 10-15см W4 >15см За частотою рецидивів: R1, R2, R3, R4

 (hernia abdominalis interna)

Це грижі, які утворюються в кишенях очеревини або складках черевної порожнини, або проникають в грудну порожнину. Класифікація: • надміхурові грижі (hernia supravesicalis interna): передні (hernia supravesicalis anterior) і задні (hernia supravesicalis posterior); • навколодванадцятипалі (hernia paraduodenalis, hernia Treitzi); • парацекальні (hernia paracaecalis interna); • брижопристінкова (hernia mesenterico-parietalis interna): правобічна, лівобічна; • міжсигмоподібна позаду очеревинна; • грижа отвору Winslowi; • парастомальні грижі; • грижі троакарного отвору; • діафрагмальні грижі.  

Herniae diaphragmales

Класифікація діафрагмальних гриж (Петровский Б.В., 1980) I. Грижі власне діафрагми 1. Природжені грижі діафрагми: 32 1) грижі реберно-хребетного відділу діафрагми: а) несправжні, б) справжні (грижі Bohdalek); 2) грижі грудинно-реберного відділу діафрагми: а) несправжні (френоперикардіальні), б) справжні (грижі Lorrey-Morgagni); 3) грижі купола діафрагми: а) несправжні, б) справжні; 4) аплазія діафрагми: а) однобічна, б) тотальна. 2. Травматичні діафрагмальні грижі. 3. Релаксація діафрагми (невропатичні грижі діафрагми). П. Грижі природних отворів діафрагми 1. Грижі стравохідного отвору діафрагми. 2. Короткий стравохід: а) природжений, б) набутий. 3. Параезофагальні грижі.

Грижі стравохідного отвору діафрагми 

поділяють на чотири типи: I тип: ковзна грижа, внаслідок висхідної міграції стравохідно-шлункового з’єднання в середостіння. II тип: параезофагальна грижа, внаслідок дефекту у діафрагмальному отворі, який призводить до висхідної дислокації дна шлунка біля кардіального відділу. III тип: комбінована парезофагеальна і ковзна грижа. IV тип: комбінована парезофагеальна і ковзна грижа + інший вміст (частіше товста кишка) у грижовому мішку.