Анаеробна інфекція

      Розрізняють наступні види анаеробної інфекції: анаеробна клостридіальна інфекція (збудниками є анаеробні споротворні  мікроорганізми роду Clostridium) та анаеробну неклостридіальну інфекцію (збудниками є анаеробні неспоротворні мікроорганізми).

Клостридії – патогенні палички різної форми, з джгутиками чи без них, на сьогодні систематизуються у три групи:

      І – Cl. Perfringens, Cl. Septicum, Cl. Oedematiens, характеризуються вираженими токсичними протеолітичними властивостями, які зумовлюють важкий перебіг захворювання;

      ІІ – Сl. Histolyticum, Cl. Bifermentans, Cl. Sporogenes, Cl. Fallax не мають виражених токсичних властивостей, але їм притаманна висока протеолітична активність, що зумовлює розвиток важких форм анаеробної інфекції;

      ІІІ – Cl. Tertium, Cl. Butiricum, Cl. Paraputrificum, Cl. Sordell та ін. виступають в ролі забруднюючих мікробів (контамінантів); ще не з’ясована їх специфічна дія  на перебіг звичайного інфекційного запалення. 
Як правило, анаероби зустрічаються в асоціації зі стафілококами, стрептококами, протеєм, кишковою паличкою, псевдомонадами – най -розповсюдженішими представниками аеробної флори.
 Роль асоціантів може підвищуватися в процесі лікування, коли вибірково пригнічуються мікроби клостридіальної групи (неадекватна антибіотикотерапія)!

Патогенним клостридіям властиві дві важливі якості: утворення спор, стійких до впливу факторів зовнішнього середовища, та продукування високоагресивних екзотоксинів.

 Наприклад, Cl. Perfringens утворює п’ять “великих” і чотири “малих” екзотоксинів, які визначають клініку газової гангрени з характерними їй загальними та місцевими симптомами.

До групи великих відноситься альфа – токсин, дія якого визначає прогресуючу природу газової гангрени у зв’язку з його протеолітичними, некротизуючими та летальними властивостями. 

Інші токсини відіграють меншу патологічну роль, хоча викликають гемоліз, некроз, гемоглобінурію, жовтяницю, гостру ниркову недостатність, токсично впливають на серце, ЦНС. 

Альфа – токсин Cl. Oedematiens вибірково діє на судини, різко підвищує їх проникність, чим призводить до прогресуючого злоякісного набряку.

      Клостридії продукують протеолітичні, глікогенолітичні, гемолітичні ферменти, які відповідно діють на організм:

•  тканинні білки розщеплюються до амінокислот з виділенням NH3  та H2S;
•  глікоген м’язів руйнується з порушенням м’язової структури. 
• Мікробні токсини спричиняють гемоліз еритроцитів і спазм кровоносних судин, що сприяє розвитку міжтканинного набряку. 
• Набряк та нагромадження газів у кістково – фасціальних футлярах різко підвищують внутрішньотканинний тиск і ще більше стискають судини, що сприяє розвитку гіпоксії та ішемії тканин. 

Захворюваність на анаеробну клостридіальну інфекцію (газова гангрена, анаеробна флегмона) мало залежить від епідеміологічної ситуації та визначається головно клінічними умовами, характером і локалізацією поранень, термінами та якістю ПХО рани. 

• Фактори, які сприяють розвитку клостридіальної анаеробної інфекції, можуть бути місцевими: недостатнє розкриття масивних інфікованих ран і запливів, 
• щільна тампонада ран, 
• місцеві порушення кровоплину (щільна пов’язка, пошкодження кровоносних судин, тривале накладання джгута, недостатня іммобілізація ураженої кінцівки) 
• і загальними: гостра анемія, травматичний шок, тканинна гіпоксія, зниження реактивності організму.

Патологоанатомічна картина газової гангрени характеризується токсичним набряком, газоутворенням, гангреною м’язів. На відміну від гострого гнійного процесу при газовій гангрені нема ознак запалення з почервонінням шкіри 

клостридіальний міонекроз

 М”язи мають вигляд вареного м’яса, шкіра – блідо – жовтого кольору. На шкірі ураженої кінцівки з’являються піхурі з мутною або геморагічною рідиною – фліктени, які містять у собі клостридії 

Форми анаеробної інфекції класифікують за наступними критеріями: За особливостями клінічних проявів:

1. емфізематозна форма;
2. набрякова форма;
3. гнильна форма;
4. флегмонозна форма;
5. змішана форма.

За локалізацією процесу в тканинах:

1. з переважним ураженням м'язів («клостридіальний міозит»);
2. з переважним ураженням клітковини («клостридіальний целюліт»);
3. змішана форма.

За швидкістю розвитку клінічних проявів:

1. блискавична (кілька годин);
2. швидко прогресуюча;
3. повільно прогресуюча;

      Проста – не важка форма ранової інфекції, коли анаероби виступають у змертвілих тканинах у якості сапрофітів. Загальна реакція організму не виражена. Первинна хірургічна обробка (ПХО) призводить до виздоровлення.

        Анаеробний целюліт – глибше ураження тканин, які втратили життєздатність внаслідок прямої дії травмуючого фактора (агента), ішемії чи супутньої мікрофлори. Інтоксикація помірна, відсутня гіпертермія, тахікардія, немає запального набряку, хоча в зоні ураження може бути газ. Колір шкіри - не змінений, некрози та фліктени – відсутні. ПХО призводить до виздоровлення.

     Клостридіальний міонекроз – класична газова гангрена, найбільш важка форма анаеробної інфекції з бурхливим перебігом. Гіпертермія (Т 40 – 42°С) розвивається швидко, ще до зміни кольору шкіри, Артеріальний тиск знижений, наявна тахікардія. Лейкоцитоз понад 20 – 30 Г/л, з крові можна висіяти клостридії. Первинне збудження, ейфорія змінюються апатією та дезорієнтацією хворих. У 50 % пацієнтів виникає іктеричне забарвлення шкірних покривів внаслідок гемолізу та печінкової недостатності. Гемолітично – уремічний синдром призводить до дисфункції нирок – від олігурії з помірним підйомом рівня сечовини крові до повного припинення продукції сечі – анурії. Нерідко приєднуються самостійні синдроми, які обтяжують клінічний перебіг анаеробної інфекції: дисеміноване внутрішньо - судинне зсідання (ДВЗ синдром), респіраторний дистрес – синдром дорослих, жирова емболія, тромбоз глибоких вен. Уражена ділянка бліда, синьо – мармурового кольору, холодна на дотик. Швидке наростання набряку тканин може замаскувати газову інфільтрацію.

C. perfringens — великі (0,8-1 × 4-8 мікрон) плеоморфні паличкоподібні грам-позитивні бактерії. Ендоспори овальні, розташовані центрально або субтермінально. Нерухомі, в організмі людини утворюють капсулу. Утворюють стабільні L-форми, здатні рости на поверхні скла.

 Діагностика гострої анаеробної клостридіальної хірургічної інфекції повинна бути своєчасною та точною – лише тоді можна врятувати не тільки життя хворого, але й уражену кінцівку. 

Інкубаційний період анаеробної інфекції в більшості випадків (87 %) складає 3 – 4 доби, але може змінюватися (від 1 до 41 доби).
 Важлива постійна настороженість лікарів стосовно анаеробної інфекції з урахуванням факторів ризику (поранення біля ануса, складні переломи великих кісток та їх інфікування). 
До ранніх місцевих ознак анаеробної інфекції належать виникнення постійного сильного болю та відчуття розпирання в рані при відсутності виражених гнійно – запальних змін у ній.
 Несхожість анаеробної інфекції з піогенними інфекціями в ранньому періоді.
Нитка, зав’язана навколо кінцівки в ділянці ураженого сегмента, вже у найближчі години врізається у тканини ( симптом “лігатури”). Шкіра в цьому місці набуває бронзового або коричневого забарвлення, яке розповсюджується в сторони від рани із швидкістю 3 – 10 см/год. Газ, що утворюється з вуглеводів у процесі життєдіяльності клостридій, поширюється вздовж м’язових волокон і на ранніх стадіях виявляється з допомогою рентгенологічного обстеження. Його нагромадження в підшкірній клітковині визначається позитивним рентгенологічним  симптомом “бджолиних стільників”, у м’язах – “ялиночкою”.

       Лікування анаеробної інфекції завжди інтенсивне та проводиться у трьох напрямах:

1.      Ліквідація розладів, що загрожують життю.

2.      Боротьба з прогресуючим некрозом шкіри.

3.      Відновлення форми та функції ураженої кінцівки або сегмента.    

Клостридії і сьогодні є максимально чутливими до пеніциліну, який слід призначати 6 разів на добу довенно в загальній дозі 6 – 20 млн МО на 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. 

 При алергії до пеніциліну призначається кліндаміцин в дозі 300 – 600 мг дом’язово 6 – 8 раз на добу. Достатньо ефективними вважаються цефалоспорини ІІІ, IV поколінь. Обов’язковим є довенне призначення метронідазолу. Лінкоміцин виявляє діючий ефект при гострій хірургічній інфекції  черевної порожнини з участю анаеробів
      Лікувальна ефективність протигангренозної сироватки не доведена протягом багатьох років її практичного застосування, включаючи великий досвід воєнних років, а часті випадки алергічних реакцій не виправдовують її використання взагалі. Однак сироватку вводять у відповідності до багатьох інструкцій: по 50 000 МО трьох типів у розведенні на фізіологічному розчині (1 – 2 л) довенно крапельно; загальна доза 150 тисяч МО. Гіповолемічні розлади, білковий дефіцит і дисбаланс електролітів у невідкладному порядку усуваються інфузіями колоїдних, кристалоїдних розчинів. плазми, альбуміну. Свіжу донорську кров необхідно переливати у кількості, яка зможе підвищити гематокрит до мінімального рівня 35 %.

Заслуговує на увагу “амстердамська схема” організації допомоги при клостридіальній анаеробній інфекції. При підозрі на даний вид інфекції пацієнта терміново скеровують у спеціалізований центр ГБО. Перед переводом вводять 1 – 2 млн. МО пеніциліну довенно. В центрі ГБО, в умовах перев’язувальної, ревізують рани, знімають раніше накладені шви, забирають ексудат для посіву та кусочки тканин для біопсії. Береться кров на бактеріологічне та інші дослідження, виготовляють мазки – відбитки тканин. Проводиться рентгенографія ураженого сегмента, маркуються межі змін забарвлення шкіри та розповсюдження газу. Паралельно розпочинається інтенсивна терапія (кавакатетеризація, інфузія, антибіотикотерапія, седатація, знеболення). Після цього проводиться сеанс ГБО. Великий досвід свідчить про можливість відтермінування на дві години всіх хірургічних маніпуляцій без будь – якої шкоди для хворого. Однак, навіть у такому спеціалізованому центрі летальність при клостридіальному міонекрозі залишається високою (28,6 %).

Якщо ПХО проводиться в перші 12 годин після поранення, анаеробна інфекція розвивається рідко. Водночас необхідно здійснювати профілактику правця, оскільки умови для розвитку всіх клостридій є схожими.